慢性乙型肝炎抗病毒治疗重要性

文·张晓慧（首都医科大学附属北京佑安医院）

慢性乙型肝炎如不及时干预和治疗，可进展为肝硬化、肝功能衰竭，甚至原发性肝细胞癌（HCC）。我国肝硬化和肝细胞癌（HCC）患者中，由HBV感染引起者分别占60%和80%。有效的抗病毒治疗可抑制HBV复制，延缓肝脏纤维化的发生，降低肝细胞癌的发病率，提高慢性乙型肝炎患者的生存率，因此慢性乙型肝炎患者需要进行积极的抗病毒治疗。

1.发现及抗病毒治疗

慢性乙型肝炎初期，患者无临床症状，肝功能正常，免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。因此对于慢性乙肝患者及早发现是关键。

并不是所有的慢性乙肝感染者均需要抗病毒治疗。我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：（1）HBV DNA 水平：HBeAg阳性患者，HBV DNA≥20 000 U/ml（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性患者， HBV DNA≥2 000 U/ml（相当于104拷贝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT>2×参考值上限（ULN）。

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：（1）存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。（2）ALT持续处于（1～2）×ULN，特别是年龄>40岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），年龄>30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。（4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

抗病毒治疗的适应证主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更具有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，可以考虑观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，且ALT持续升高，再考虑抗病毒治疗。特别需要提醒的是，在开始抗病毒治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇、免疫等因素所致的ALT 水平升高，也应排除应用降酶药物后ALT水平暂时性正常。免疫耐受期患者合并其他原因引起的ALT水平升高在临床上较为常见，如不加以区分，盲目开始抗病毒治疗不但治疗效果不好，还会增加病毒耐药的风险，给后续治疗带来困难。

2.规范化治疗的重要性

慢性乙型肝炎是一个进展性和难治性疾病。

其一，多数接受抗病毒治疗的患者都难以通过短期治疗而实现持久应答，因此需要接受长期治疗，而长期治疗不可避免存在耐药风险增加的问题；

其二，部分患者存在早期病毒学应答不佳、治疗过程中出现病毒学突破，从而导致疗效降低，耐药风险增加，使病情反复，甚至加重；

其三，强效低耐药可以为患者带来见效快、耐药率低、长期疗效好的益处。很多患者在抗病毒治疗之初，选择拉米夫定，阿德福韦酯和替比夫定，早期治疗效果明显，但随后几年，逐渐出现乙肝病毒再次复制，出现耐药的情况。如能早期发现，及时换用一线、强效、耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯，可有良好获益。但有些患者在出现肝炎急性发作、肝硬化加重，甚至肝衰竭的时候才发现乙肝病毒再次复制的情况，由此导致住院费用的增加，病情的进展，甚至死亡。

因此在抗病毒治疗起始，临床医师根据患者基线情况，制定合适的抗病毒方案；再次，抗病毒治疗开始后，患者不仅需要按时按量服药，同时定期监测，临床医师根据监测结果评价药物安全性、患者的依从性和治疗的应答情况，然后决定是否对原治疗方案进行调整及如何调整，最终达到提高长期治疗应答和预防或减少耐药发生的目的。

慢性乙型肝炎的抗病毒治疗总结为以下三点：（1）发现乙肝病毒感染是起点，抓住治疗时机；（2）严格掌握治疗适应证，选用适当药物，以提高应答率；（3）监测贯穿始终，可通过应答情况预测病毒学应答率及耐药率等，从而调整治疗方案。最终目标是提高慢性乙型肝炎抗病毒治疗的效果、让患者更大获益。