低碳水化合物饮食在非酒精性脂肪性肝病中的应用

文·袁平戈

近25年，人类变得越来越重，与1980年相比，2015年肥胖发病率增加了2倍。2015年全世界有22亿成人和儿童超重或肥胖，其中7.1亿人肥胖。体重增加不仅仅增加心血管疾病、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肿瘤、慢性肾病、骨骼肌肉疾病等一系列代谢性慢病，还导致一系列社会问题，肥胖每年导致400万人死亡。

2018年我国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南指出：中国的NAFLD患病率大于25%，10%～30%为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD患病率变化与肥胖症、2型糖尿病和代谢综合征流行趋势相平行。NAFLD能显著增加代谢综合征和2型糖尿病发病率，增加心血管事件发病风险。NAFLD患者全因死亡率显著增高，主要死因是心血管疾病和肝外恶性肿瘤，NASH患者肝病死亡排名第三。此外，NAFLD特别是NASH还与骨质疏松、慢性肾脏疾病、恶性肿瘤等慢性病的高发密切相关。2018年11月美国肝病学会年会资料显示：NAFLD患者多种恶性肿瘤发生风险均升高，其中肝癌增加4倍、胃癌增加3.5倍、胰腺癌增加2.7倍、肺癌增加2倍。 NAFLD患者最常见的3种癌症为乳腺癌、前列腺癌、结肠癌。2004～2009年，美国NAFLD相关肝癌病例数每年增加9%。脂肪肝患者发生肝细胞癌的风险是无脂肪肝者的7.62倍。而且，患者年轻时（≤30岁）越胖，后半生患肝细胞癌的风险越高。体重指数每增加5，后半生患肝细胞癌的风险增加1.31倍。如果能有效减重，则可以降低将来发生肝细胞癌的风险。

到目前为止，还没有一个有效的药物治疗NAFLD。各国NAFLD诊疗指南均强调基础治疗，减少体重和腰围是预防和治疗NAFLD及其合并症最为重要的治疗措施。目前推荐的增加体力活动、减少总能量摄入是正确有效的干预手段，但是起效较慢，依从性不足，难以长期坚持，于是低碳水化合物饮食（LCD）应运而生。

大多数国家居民的平均每天碳水化合物摄入量为大于45%（能量来源），少于45%均属LCD。由于碳水化合物低于45%在很多情况下，机体不会发生任何代谢改变。碳水化合物要低到可以产生代谢改变，即燃烧脂肪时，才是有意义的LCD。

一般认为，碳水化合物低于20～50g/d时，机体会产生酮体，称为生酮饮食；50～150g/d时机体既燃烧脂肪，又不产生酮体，此时称为低碳饮食，总能量比例约占10%～26%。

LCD导致的体重减轻机制：《英国医学杂志》的一项新研究，将164位超重或肥胖者随机分配进入三种实验饮食中：高碳水化合物组（碳水化合物占60%）、中碳水化合物组（碳水化合物占40%）和低碳水化合物组（碳水化合物占20%），干预时间20周。结果显示：与高碳水化合物组比较，中、低碳水化合物组总能量消耗分别增加91kcal/d、209kcal/d；差别分别为 131kcal/d和 278kcal/d。 低CHO组与高CHO组总能量消耗差值为308kcal/d。碳水化合物在总能量中的比例每减少10%，总能量消耗会升高52kcal/d。提示LCD能增加了能量消耗。此外， LCD组生长素和瘦素水平的含量较低，使人无饥饿感和饱腹感。

低碳饮食研究目前主要应用于肥胖、超重人群的体重降低、有心脏代谢性疾病风险人群、或心脏代谢性疾病患者如2型糖尿病患者和NAFLD患者。

肥胖：LCD可使体重快速降低。早期的体重下降部分是由于脱水，随后是脂肪减少。LCD只控制低碳水化合物，可以自由摄入热量和蔬菜，而其他饮食干预方法均要求控制热量，所以LCD依从性更好，持续时间更长。LCD在快速降低体重上，优于其他饮食方法。14个随机对照研究显示，1416位肥胖受试者LCD后体重、脂肪体重下降；LCD超过12个月的受试者中，体重没有继续下降，但是脂肪体重仍然降低，而中碳饮食受试者脂肪体重无显著降低。LCD降低的体重是身体脂肪总量和比例的减少，而不影响去脂体重。11名篮球运动员经4周LCD后，身体脂肪总量和脂肪比例显著减少。有研究将LCD与低脂饮食、地中海饮食进行比较，2年后发现，低脂肪饮食组平均减重2.9 kg，地中海饮食组平均减重4.4 kg，LCD组平均减重4.7 kg，说明LCD可高效安全地减轻体重。研究还发现，对于早期(3～6个月)快速减肥和后期的持续减肥，LCD都有非常好的效果，且能有效防止瘦体重的丢失；与此同时，伴随着慢性炎症状态改善、胰岛素敏感性提高、血脂水平和心脑血管系统机能的改善，对慢性代谢疾病的预防和治疗有着非常积极的意义。

2型糖尿病：LCD仍然是2型糖尿病的首选治疗方法，疗效确切，而且安全可靠，未见与药物不良反应。McKenzie等指导262例门诊糖尿病患者实施低碳饮食，干预 10周发现，糖化血红蛋白平均下降了1.0%，47.7%的患者糖化血红蛋白恢复正常，糖化血红蛋白<6.5%的患者比例由干预前的19.8%提高到56.1%；干预前 89.3%的患者至少使用一种糖尿病药物，10周后56.8%的患者减量或停用一种或多种药物；体重平均下降7.2%。美国、欧洲糖尿病研究协会在最新发布的糖尿病诊疗指南：LCD是2型糖尿病患者的首选治疗方法，是1型糖尿病患者治疗药物的最有效辅助手段。

低碳饮食治疗慢性代谢性疾病：大量研究证实，LCD短期应用效果确切，对一些特定代谢综合征人群其效果远远好于药物治疗，优于其他生活方式干预手段，不良反应远远少于药物，节省大量医疗费用，显著减少医院就诊率。LCD可以有效降低体重，改善血糖、血脂代谢，改善代谢综合征，改善、甚至逆转糖尿病，减少、甚至免除慢性代谢性疾病的药物治疗，提高疾病治疗效果，同时产生显著的卫生经济学效应。中国低碳医学联盟推荐：LCD为主的生活方式干预是慢性代谢性疾病及相关疾病的首选治疗方法。在慢性代谢性疾病肆虐的今天，在我们还没有更好的解决方案的现在，在医疗费用节节攀升、不堪重负的当下，低碳饮食不失为一种优秀选择。

NAFLD：国外研究显示：LCD和高蛋白饮食，可以降低肝细胞内脂质。278例NAFLD患者LCD饮食6个月后平均肝脂肪含量绝对值由10.2%下降到6.6%，比基线时下降41%。40例NAFLD的青春期男孩的研究中，与正常饮食相比，8周低游离糖含量的饮食可以显著改善肝脏脂肪变性。8周时肝脏脂肪含量平均下降6.23%。

2019年欧洲临床营养和代谢学会指南推荐：对于超重/肥胖的NASH患者，必须将强化生活方式干预减轻体质量同时增加身体活动作为一线治疗。对于超重/肥胖的NAFLD/NASH患者，为改善脂肪变性和肝生化指标，体质量需减轻7%～10%；为改善肝纤维化，体质量减轻应>10%。

必需清楚地认识到 LCD不是一种生理状态下的日常饮食，长期使用仍然有待进一步研究。Brouns认为，低碳饮食是慢性疾病的首选解决方案。