厚朴排气合剂联合腹腔镜技术在老年人直肠癌加速康复外科中的应用研究*

王银春，李建新，柏 万，何建军，王 新，杨庆强

西南医科大学附属医院胃肠外科(泸州 646000)

直肠癌属于消化道常见的恶性肿瘤之一，直肠癌术后胃肠功能的快速恢复与术后整体恢复水平密切相关已被证实[1]。加速康复外科(Accelerated rehabilitation surgery，ERAS)是指在围手术期采取有循证医学证据的一系列优化措施，从而促进患者术后康复的术后促进康复程序[2]。但老年直肠癌患者身体各方面机能低下，仅在其围术期施行ERAS效果往往无法达到理想水平，因此还需结合其他手段促进其胃肠功能恢复[3-4]。厚朴排气合剂具有行气消胀，宽中除满的功效，常用于胃癌等疾病的术后胃肠功能恢复，但在老年人直肠癌ERAS中应用报道较少[5-6]。基于此，本研究在老年人直肠癌ERAS中采用厚朴排气合剂联合腹腔镜技术，观察并分析其具体疗效。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年1月至2019年6月本院收治的接受直肠癌手术的老年患者88例，根据随机数字表法分为两组，各44例。病例纳入标准：①符合2013年欧洲肿瘤内科学会发布直肠癌诊断标准[7]；②年龄≥65周岁；③身体质量指数(Body Mass Index，BMI)：15～30 kg/m2；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级；⑤患者及其家属均知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①有腹部手术史；②合并远处转移；③病灶已侵犯周围组织；④存在沟通理解障碍；⑤合并其他可影响本研究结果的疾病；⑥存在腹腔镜直肠癌手术禁忌症；⑦对本研究所用药物过敏；⑧依从性低下；⑨中途退出。观察组中男25例，女19例；年龄65～86岁，平均(72.36±4.19)岁；身体质量指数(BMI)20～26 kg/m2，平均(24.12±1.56)kg/m2。对照组中男24例，女20例；年龄67～84岁，平均年龄(73.48±3.98)岁；BMI 21～26 kg/m2，平均(23.97±1.61)kg/m2。本研究经本院医学伦理委员会批准，两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组采用腹腔镜技术施行手术，并予以ERAS干预，如禁食、补液、抗生素预防感染、镇痛、早期康复训练等，需要注意给予试验药剂前后禁用抑制或促进胃肠动力药剂，未出现肛门排气前禁用肠内营养剂以及肛门用药。观察组在对照组的基础上加用厚朴排气合剂治疗，于术前6 h、术后6 h及12 h给予厚朴排气合剂(姜厚朴、大黄、木香、炒枳实，国药准字Z20050563，50 ml/瓶)，加热至约35 ℃口服，50 ml/次。两组术后观察时间均6 d。

3 观察指标

3.1 胃肠功能恢复情况：①术后规律肠鸣音出现时间：于术后3 d内，在每天的8、12、16及21时听诊肠鸣音，3 min/次，以每次出现超3次肠鸣音的最早时间点作为规律肠鸣音的出现时间点；②术后初次排便、初次排气、初次饮水、初次进流食时间；③住院时间。

3.2 胃泌素(Gastrin，GAS)和胃动素(Motilin，MTL)水平：于术前1d和术后第2天采取酶联免疫法测定GAS、MTL水平。

3.3 炎症反应：于术后1 d、3 d、6 d采集患者空腹肘静脉血5 ml，测定血白细胞数量、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PCT)水平，CRP测定方法：干化学层析法；PCT测定方法：固相免疫层析法；白细胞计数测定方法：选用Countess Ⅱ FL全自动细胞计数仪检测。

3.4 术后腹胀情况：参照《功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准》[8]评定术后腹胀程度，无：排气前未出现腹胀感；轻度：排气前腹中可感到串气感或轻度腹胀感；中度：切口区胀痛、腹部膨隆；重度：切口区胀痛明显、腹部膨隆明显，患者情绪烦躁、痛苦呻吟。腹胀发生率=轻度腹胀率+中度腹胀率+重度腹胀率。

结 果

1 胃肠功能恢复及住院时间 观察组术后规律肠鸣音出现、初次排便、初次排气、初次进流食时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 GAS和MTL水平 术后观察组GAS和MTL水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组胃肠功能恢复及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组GAS和MTL水平比较(pg/ml)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05；与对照组比较，#P>0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组炎症反应比较 术后观察组白细胞、CRP、PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组炎症反应比较

注：与术前1 d比，*P<0.05；与术前2 d比，#P<0.05；与对照组比，△P<0.05

4 术后腹胀情况 观察组的术后腹胀发生率(4.55%)明显低于对照组(18.18%)，差异有统计学意义(χ2=4.062，P=0.044)。见表4。

表4 两组术后腹胀情况比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

祖国医学将外科术后的胃肠功能障碍归属于“肠痹”、“肠结”等范畴，腹部术后的病机为脾胃气滞[9]。厚朴排气合剂是在张仲景的《金匮要略》中厚朴三物汤加木香研制而成，其主要成分是厚朴、大黄、木香及枳实，其中厚朴为君药，可发挥通气行腑，健脾燥湿之效，现代药理显示其中的酚类物质具有松弛肌肉、抑制胃酸分泌、抗溃疡、抗菌等功效；大黄可行清热通便、消痞化积、清肠胃、行气散结之效，与厚朴一同发挥消除积滞的效果，现代药理显示其主要作用为泻下、抗癌、抗病原微生物、解热抗炎、活血等；木香与大黄共为佐使，具有行气止痛，健脾消食的功效，即可促肠胃动力；枳实可行理气宽中，行滞消胀之效，具兼具刺激胃肠、促进肠胃蠕动与降低肠平滑肌张力、解痉的功效[10-11]。本研究结果显示观察组的术后规律肠鸣音出现、术后初次排便、初次排气、初次进流食时间、住院时间均短于对照组，表明厚朴排气合剂可有效促进患者胃肠功能的恢复。而观察组术后腹胀发生率明显低于对照组，进一步说明厚朴排气合剂中诸味药剂成分兼具促进肠胃蠕动与行气导滞功效，可有效消除术后肠胃胀气。郝敬铎等[12]研究中对腹部术后患者使用厚朴排气合剂，结果发现厚朴排气合剂还可显著降低CRP、PCT水平以及血白细胞数量，减轻患者术后炎症反应。本研究结果同样显示厚朴排气合剂可降低白细胞、CRP、PCT水平，减轻炎症反应，符合上述厚朴排气合剂成分功效。肠功能异常者一般免疫力低下，可让细菌入侵及毒素移位有可乘之机，进而引发系统性炎症反应综合征，扰乱患者机体恢复进程，故厚朴排气合剂还可通过促进患者胃肠功能恢复，从而使其具备足够的免疫力抵抗细菌等物质的入侵，避免炎症反应的发生，保证患者术后恢复进程稳步进行[13-14]。

胃肠激素可调节胃肠运动，保护胃肠道内壁，GAS和MTL均为胃肠激素的主要成分。MTL的主要作用是在消化间期内开启移动性运动复合波，可形容其作用为肠道“清道夫”；GAS可促使胃底舒张及胃窦收缩，并增加食管括约肌压力[15]。与常规排便、排气时间比较，GAS和MTL属于客观生化指标，可将患者胃肠功能恢复状况量化。腹部手术因可对胃肠道产生牵拉、积压及切割的作用，使胃肠功能遭受损伤，GAS和MTL水平降低。本研究中，两组患术后GAS和MTL水平均较术前下降，但观察组下降幅度比对照组小，与胃肠功能恢复情况中的排气时间等指标的差异性具有良好的匹配性，表明厚朴排气合剂的使用可通过减轻手术对胃肠激素的影响，进而缓解手术操作对患儿胃肠功能的影响，缩短术后恢复时间。

综上所述，在老年人直肠癌ERAS中采用厚朴排气合剂联合腹腔镜技术，可有效促进患者胃肠功能恢复，减少手术对患者胃肠激素的影响，减轻炎症反应，降低术后腹胀发生率。