贺丰杰教授治疗肾虚肝郁型更年期综合征经验*

刘小利,贺丰杰

1.延安大学咸阳医院 (咸阳 712000);2.陕西中医药大学第一附属医院(咸阳 712000)

更年期综合征也称围绝经期综合征[1]，它是妇女在绝经前后因卵巢功能衰退引起的一系列以植物神经功能紊乱为主，伴有神经、心理症状的一组症候群[2]，常见症状有烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、失眠健忘、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、腰酸背痛、手足心热或伴月经紊乱等，中医将其归属于“绝经前后诸症”或“经断前后诸证”的范畴，临床症状往轻重不一，参次出现，短者一年半载，长着迁延数年，甚者可影响生活质量和工作[3-4]，西医以激素替代疗法治疗，疗效虽好，但服药时间长，增加了子宫内膜癌和乳腺癌等风险[5-6]，中医从整体出发，统筹全局，辨证施治，调整人体阴阳平衡，改善患者症状有较大优势[7]。贺丰杰教授全国第六批名老中医专家学术经验指导老师，对妇科疾病的诊治有丰富的临床经验，其临证组方以抓住病机为治疗关键，每每遣方用药，均细致得当，现将其治疗肾虚肝郁型更年期综合征经验介绍如下，以飨同道。

1 辨证应明析病因病机

贺丰杰教授依据《素问·上古天真论篇》所云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸绝，故形坏而无子”提出本病的发生与妇女绝经前后的生理特点密切相关。七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉逐渐亏虚，月经将断而至绝经，在此生理转折期，受身体内外环境的影响，如素体阴阳有所偏衰，素体抑郁，宿有痼疾，或家庭、社会等环境变化，易导致肾阴阳平衡失调而发病。“肾为先天之本”、又“五脏相移，穷必及肾”，故肾之阴阳失调，每易波及它脏，而它脏病变，久则必然累及于肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾，其中与肝关系最为密切[8]。肾为先天之本，肝为女子之先天，肝肾同居于下焦，为母子之脏，肝主藏血，肾主藏精，精能化血，血能养精，肾精能滋养肝血，使肝血充盈，并能制约肝阳，肝血能滋养肾精，使肾精充足，两者一荣俱荣，一损俱损，同盛同衰，共同维持肾中阴阳平衡；肝主疏泄，肾主闭藏，肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过，也可助其疏泄不及，两者共同调节子宫开合，使子宫藏泻有序；同时肾为人体阴液之本，具有滋养肝阴，制约肝阳的作用，肝阴又可资助肾阴再生。肾虚必然肝脏受累，肾阴亏虚，不能上滋肝木，肝木佛郁，则见情绪波动、心烦易怒、抑郁焦躁，甚至情志异常，夜不能寐；肾气开阖失司，肝调畅气机功能失调，气机升降失常，则见乳房胀痛；久郁化火，肝火上炎，则出现眩晕、易怒等；气郁血滞，冲任胞脉渐枯不通则月经稀少乃至绝经。由于肝肾生理功能、生理特点及客观存在的诸多因素，临床上更年期综合征以肾虚肝郁证最为多见，分析可能与以下因素有关：①妇女易情绪波动，善思而喜悲伤，容易焦虑和紧张，久之则情志异常，进而肝气郁结或肝阳上亢而出现情绪抑郁、烦躁易怒、头晕头痛等症状。②女性生理赖肝血之充养，心理与情志状态赖肝气之调控，其一生经、孕、产、乳，数伤于血而波及肝，往往“有余于气，不足于血”，加之“年四十而阴气自半”，使之处于阴血不足状态，血不养肝，肝失疏泄导致女性多郁；肝藏血，体阴而用阳，用阳不及则气机不畅，从而加重肝郁。③妇女经断前后，肾气渐衰，天癸将绝，精血不足，不能柔润以养肝，导致肝失疏泄，肝阳上亢，呈现虚火亢盛之象。贺老师认为，本病主要责之于肾，肾虚为治病之本，肝郁为致病的重要环节，并可累及心脾。

2 补肾疏肝为治疗大法

贺丰杰教授强调中医治病应求本，故临证治疗时直取病机，认为本病治疗应以“补肾疏肝”为指导原则，依据肾之阴阳的偏盛、偏衰进行补益，并给予疏肝之品，结合患者不同症状，灵活运用方药，再配合心理疏导，方可取得良效。

2.1 补 肾 以补肾滋阴为先。肾虚是更年期综合征的主要病机[9]，治疗应按“虚则补之”的原则，着重以补肾为主，但需辨清肾阴虚、肾阳虚或阴阳两虚，分别采用滋肾益阴、温肾壮阳或阴阳双补的不同治法[10]。妇女经断前后，肾气渐衰，天癸渐竭，加之一生经、孕、产、乳都以血为用，而易耗损阴血，常处于“阴常不足，阳常有余”的状态，故临床以肾阴虚多见。导师在治疗时以滋阴补肾为主，调整阴阳平衡。对于肾阴虚较重，兼精血不足之证而虚热症状不明显，临床症见自汗盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠健忘、口燥咽干者，常以左归丸为基础方加减，以滋阴补肾，填精益髓；对于肾阴虚，潮热盗汗、五心烦热等虚热症状明显，常以知柏地黄汤加减，以滋阴降火；对于肾阴亏虚不太显著而兼有虚热，症见头晕耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、手脚心热、心烦者，常以六味地黄丸加减，平补平泄，以滋肾阴、清虚热。因肝肾同司下焦，为母子之脏，肝主藏血，肾主藏精，精血互生，肝肾同源，肾阴不足，必然肝脏受累，若出现双目干涩等肝肾阴虚症状，宜滋肾养肝，平肝潜阳，常以杞菊地黄丸加减；若阴精亏损，阴不敛阳，以致阳失潜藏，于滋阴之中，加入潜阳之品，如生龟板、生龙骨、生牡蛎等，以达滋阴潜阳的目的；若肾阴不足，不能上济于心，心火独亢，热扰神明，出现心肾不交，于滋阴之中，加入茯神、远志、夜交藤等以宁心安神。素体肾阳虚衰，绝经前后，肾气更虚；或房事不节，损伤肾气；命门火衰，冲任失调，脏腑失于温煦，可出现形寒肢冷、腰膝酸软、肢冷阴坠、纳呆腹胀，大便溏薄等症，常以右归丸加减，以温肾扶阳，佐以温中健脾。肾藏元阴而寓元阳，若肾阴亏虚，阴损及阳，或阳损及阴，阴阳俱虚，错杂并见，时而畏寒，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸乏力者，则选用二仙汤合二至丸加减，以补肾扶阳，滋肾养血。

2.2 疏 肝 以疏肝解郁为要。“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁，其经脉布胁肋循少腹。现代女性，由于生活紧张，压力大，每多心烦、抑郁，使肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，脉络受阻，而出现月经紊乱、乳房胀痛、胸闷胸胀、情志抑郁易怒、善叹息等症状，遵《内经》“木郁达之”之旨，导师在治疗时尤重疏肝，常选用逍遥散加减；肝气郁结日久则酿热化火，而见头痛、目眩、烦躁易怒等诸症，则于疏肝方中，加入清肝之品，如丹皮、栀子之类，常选用丹栀逍遥散加减。因肝郁气盛易横逆犯胃，木盛则克土，故疏肝之中，宜佐以健脾之品，如加入白术、茯苓、陈皮等。

2.3 心理调摄 更年期综合征症状复杂，涉及到内分泌、躯体及心理等多方面的变化，在药物治疗的同时，贺老师也注重对患者的心理疏导。在与患者交谈过程中通过说理开导，解除疑惑，疏导解郁等，针对患者个性特点及对疾病的认识情况，帮助其正确认识绝经前后的生理变化与身心反应，消除对疾病的忧虑和恐惧，使其认识到这是妇女一生必经的生理阶段，嘱其学会自我调节和控制不良心理，保持客观、积极、平和的心态，同时建立健康的生活方式，包括坚持锻炼身体、健康饮食等。实践证明，心理疏导配合药物治疗，对情志引起的病症能起到良好的效果。

3 典型案例

寇某，女，48岁，2019年3月20日初诊。主诉：潮热汗出半年余，月经停闭3月。既往月经规律，近半年来无明显诱因出现月经紊乱，表现为周期延长至1+～3月不等，经期及经量无明显改变，LMP:2018年12月15日，量少，色暗，伴有头面部阵发性烘热、汗出、失眠多梦、头晕耳鸣、腰膝酸痛、健忘遗事等症状，平素性情急躁易怒，善太息，半月前因家中变故自觉上述症状加重，食纳差，口干便秘，小便正常。舌红少苔，脉弦细略数。实验室检查：妇科超声：子宫及双附件声像图未见异常，内膜厚约0.8 cm，性激素七项提示：人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)1.2 mIU/ml、雌激素(E2)62.13 pg/ml、孕激素(P)0.58 ng/ml、 促卵泡生成素(FSH)32.14 mIu/ml、促黄体生成素(LH)21.73 mIu/ml、睾酮(T)0.58 ng/ml、垂体泌乳素(PRL)：11.03 ng/ml。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸症 证属肾虚肝郁。治宜补肾疏肝，方选知柏地黄汤合逍遥散加减，处方：知母、黄柏、五味子、 郁金、柴胡各10 g，女贞子、枸杞子各18 g，熟地、生地、旱莲草、炙远志、茯苓各12 g，炒山药、山萸肉、地骨皮、醋炒白芍各15 g，龟板30 g(先煎)， 甘草6 g，14剂， 每日一剂，水煎至400 ml，药汁混合，早、晚温服，嘱其服药期间调整心态，生活起居有序，适当锻炼，增强体质。二诊：2019年4月5日患者诉服上药后烘热汗出、五心烦热、口干、头晕耳鸣症状较前减轻，睡眠较前改善，仍觉焦虑、腰膝酸痛，在前方基础上减去黄柏、地骨皮、五味子，加杜仲、续断、金毛狗脊补肝肾、强腰膝，继续服药14剂。三诊：2019年4月19日患者情绪较稳定，无心慌、心烦，无头晕、烘热汗出明显缓解，偶觉腰困，故前方去知母、龟板、郁金、柴胡，继服7剂以巩固疗效。两周后电话随访，患者诸症消失。

按：患者经断前后，天癸渐竭，肾阴不足，精血衰少，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经紊乱，周期不定。肾阴亏虚不能上荣于头目脑髓，髓海乏源，清窍失养，故头晕耳鸣、健忘遗事；阴精亏虚，阴不制阳，虚阳上越，故烘热汗出；腰为肾之府，肾主骨，肾精不足，失于濡养，腰腑空虚，故腰膝酸痛；肾阴不足，肝肾同源，则肝血不足，肝失于濡养，调达不畅，肝气郁结，则善叹息，易怒；肾阴亏虚，虚火上炎，扰动心神，故五心烦热、失眠多梦；肝郁气盛易横逆犯胃，木盛则克土，则纳差。方中以熟地、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草益肝肾，补精血；知母、黄柏、地骨皮、生地滋肾坚阴、退虚热，生地兼有生津除烦之功效；柴胡、郁金疏肝理气以解肝经之郁滞，白芍滋阴柔肝；远志能交通心肾，宁心安神，五味子生津敛汗，补心肾宁心安神；龟板滋阴潜阳，补益冲任；山药、茯苓、甘草健脾和中，补后天以养先天，诸药并用，共奏补肾疏肝、健脾和中、养心安神功效，配合心理疏导，则诸症悉除。

4 结 语

更年期综合征是女性在绝经前后出现的一组较为严重的症候群[11]，它是女性由生育年龄过渡到老年阶段，因卵巢功能衰减退、性激素水平下降所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经、心理症状的一组症候群[12-13]，现代中医教材称之为“绝经前后诸症”或“经断前后诸证”，是妇科常见病及多发病之一[14-15]其发病主要责之于肾，妇女绝经前后，肾气渐衰，冲任二脉亏虚，天癸渐竭，而使阴阳失衡，气血失调所致，治疗多从补肾入手。贺丰杰教授认为，本病发病以肾虚为本，常累及肝、心、脾，其中又以肾与肝关系最为密切，因女性生理赖肝血之充养，心理与情志状态赖肝气之调控，故“女子以肝为先天”，妇女一生经、孕、产、乳最易耗血失血，盖女子以血为体，以血为用，血虚肝失于濡养，疏泄失常导致女性多郁，更年期由于肾气渐衰，天癸将绝，精血不足，不能柔润以养肝，从而加重肝郁，临床表现多以肝经症状为主，并提出肾虚肝郁是更年期综合征的主要机理，其中肝郁是临床症状多样性的关键因素，并以此为切入点，强调治疗应从肝肾着手，以补肾疏肝为其治疗大法，临床若单以补肾治本，见效甚慢，兼以疏肝，则事半功倍，其临证组方，以抓住病机为治疗关键，每每遣方用药，均细致得当，同时强调心理疏导，生活调摄，身心同治，故而治疗更年期综合征常取得疗效，值得临床参考。