冯群虎教授从瘀论治慢性肛周湿疹经验

杨丹丹,杜光信,冯其美,冯群虎△

1.陕西中医药大学(咸阳 712046)；2.广东省深圳市宝安中医院(深圳 518000)

肛周湿疹是一种炎症性皮肤病[1]。多数患者病变局限于肛门周围的皮肤，少数患者病变可累及会阴[2]。慢性肛周湿疹临床上常见症状主要为肛周奇痒难忍、皮肤皱襞增生、呈潮湿状态[3]，多伴有红斑、丘疹、脱屑等，易反复发作[4]。且因发生部位的特殊性，很多患者难以启齿，给患者在生理及心理上带来极大的困扰[5]。有研究[6]显示，湿疹发病率在我国呈逐年增长趋势。

1 疾病认识

西医认为肛周湿疹的病因主要与遗传、精神、内分泌及代谢等因素有关，还与气候、饮食、生活用品接触等有关[7]。目前西医采用抗过敏疗法，主要使用抗组胺药、皮质类固醇激素配合镇静药、液氮冷冻、光疗法、激光疗法、放射疗法、生物共振疗法及干扰素等以增强抗过敏疗效[8]。临床上西医治疗起效快，但其复发率高，易产生依赖性。因此寻找一种疗效确切、副作用少的方法来治疗肛周湿疹势在必行。

中医对肛周湿疹没有确切命名，文献中未有详细记载，可将其归为“肛门湿疡”、“肛周风”、“血风疮”、“浸淫疮”等范畴[9]。《医宗金鉴·外科心法要诀》详细描述该病症状表现：“浸淫疮……此证初 生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，搔津黄水，浸淫成片”，说明其皮损伴有湿烂、渗液结痂，具体表现为剧烈瘙痒，易反复发作，慢性湿疹以苔藓样变为主。祖国医学认为本病病因病机主要为先天禀赋不足，后天饮食不洁、脾胃受损，再加之感受风、湿、热邪，迫于肌肤所致病。中医临床上多用清热燥湿、凉血、祛风的药物内服或外用治疗肛周湿疹，效果显著[10-11]。

2 病因病机

慢性肛周湿疹的病因病机主要为本虚标实。《医宗金鉴·外科心法要诀》中提出肛周湿疹的病机为“心火脾湿受风而成”；《外科正宗》云：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生，发则瘙痒无度，破流脂水，日渐沿开”，“此证初如粟米，痒而兼痛，破流黄水，浸淫成片，随处可生。由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成”，说明肛周湿疹内以脾虚为本，外受风湿热邪，客于肌表而发病。脾主运化，运化失司，若脾虚不固，湿由内生；加之风、湿、热邪互结，或风邪、湿邪留滞于肌肤日久而化热，湿热下注于肛门则形成肛周湿疹。湿疹的发生与肝、脾、肺有着密切的关系，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰与肛周湿疹关联密切。《素问至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚会导致体内水液代谢停止，日久会转化为痰饮等病理产物；若肝失疏泄，肺脾肾气化不利，三焦水道失畅，水液输布障碍，则湿易生痰。脾胃虚弱、饮食不节或郁怒伤肝，肝木乘脾，脾虚不运，则湿由内生，湿邪亦致气机阻遏，日久气血则运行不畅；热邪多与风、湿邪兼夹共同致病，风、湿、热邪互结于肌肤，致使营卫不和、气血运行不畅，久则导致气滞血瘀。冯群虎教授认为慢性肛周湿疹与脾气亏虚为本，风湿热为标，瘀血为其病理产物。

2.1 脾虚为本，湿热兼夹 冯群虎教授认为慢性肛周湿疹的发生发展与人体脾气不足、外界的风湿热邪过盛有关。湿为土之气，脾为湿土之脏，胃为水谷之海，二者同属中土，湿土之气同类相召，故湿热致病多累及太阴、阳明经，发展演变亦往往以脾胃为中心。脾为后天之本，气血生化之源，冯群虎教授认为先天禀赋不足，饮食失节，或过食辛辣刺激之品易导致脾胃受损，脾气亏虚，运化失司，湿热内蕴，再加之风邪、湿热之邪浸淫肌肤，致使肛周湿疹形成。湿邪是致病最主要的因素。湿邪弥漫于天地之间，流布于四时之内，气候炎热，湿易蒸动，雨水较多，湿热之邪更易形成，由于湿为阴邪，其性重浊黏腻难以聚化，与热相合，更是蕴蒸不化，胶着难解；两者相互交错，病情迁延，容易形成慢性肛周湿疹。冯群虎教授认为湿邪由外湿和内湿之分，天气炎热潮湿或久居潮湿之地，会导致湿邪侵袭人体。内湿则主要是由于脾虚湿盛，先天禀赋不足，或饮食失宜或肝气太过乘脾，或情志失调过于忧思都会导致脾之阴气受损，运化功能失常，易致脾湿形成。湿邪重浊，易侵犯于下部，因此肛周疾病多与湿邪有关，湿邪日久可化热，故湿热常相兼而生。湿性黏腻，致病易缠绵难愈，故慢性肛周湿疹易反复发作，临证多用黄柏、蒲公英、麸炒苍术、薏苡仁等清热、祛湿、健脾之药配伍使用以共奏清湿热补脾气之效。

2.2 风邪致病 风邪亦可分为内风与外风；风邪侵袭肌肤，邪气与卫气搏击于肌表，则见皮肤瘙痒。由血虚生风的中医理念可见，脾气亏虚导致脾胃运化功能减退，不能化生血液，致使血虚；血虚失养，虚风内动，致使筋脉失养，导致皮肤瘙痒。再者由血热生风的中医理念可见，外感热邪，或湿邪化热，传入血分或情志过激，气郁化火；或过食辛辣燥热之品，火热内生，侵扰血分，导致血分热炽，燔灼肝经，可见动风诸证；若肝阴不足，筋失所养，也可致瘙痒；内外之风相互夹杂，因此对于慢性肛周湿疹，冯群虎教授以“治风先治血，血行风自灭”为理论依据，提出凉血补血以祛风止痒，临证多用牡丹皮、当归等活血药。

2.3 瘀血致病 “瘀血”是由于血行迟缓至积聚成块的整个发展过程以及由外伤或其他致病因素导致离经之血而停积于体内[12]。血热则会导致血行壅聚或血受煎熬血液浓缩粘滞，致使脉道瘀阻；由久病多瘀的理论，湿热、痰浊等压迫阻塞脉络，以致血运受阻，久而成瘀；从因虚致瘀的理念出发，脾气虚亦可导致血液运化无力，血行迟缓，血行障碍，影响新血化生，即所谓“瘀血不去，新血不生”。血行障碍，气血不能濡养肌肤，可见肌肤瘙痒、干燥、粗糙，甚则颜色变浅或变暗，临证多用赤芍、川芎等。

3 治疗大法

3.1 辨证论治 根据肛周湿疹对肛周皮肤造成损害程度及时间发展，其分为急性、亚急性、慢性三种：①急性湿疹发病迅速，病程短，初期主要表现为糜烂、丘疹、红斑等，伴有瘙痒；②慢性湿疹：大多是由急性湿疹演变而来的，主要表现为肛周皮肤粗糙、增厚、肛周皮肤弹性减弱或消失，苔藓样变，甚至皮肤颜色出现灰白色或棕红色[13]；③亚急性湿疹是介于急性与慢性之间，进展比较缓慢，能够看见丘疹、红斑、鳞屑等[14]。冯群虎教授根据其分期标准，提出该病治疗首要为分期论治。急性湿疹，主要由风、湿、热邪或虫淫所致，治疗上应重视缓解局部症状，以治标为主，大多采用清热祛湿、止痒的药物，临证多选用蒲公英、黄柏、蛇床子等。亚急性湿疹介于急性与慢性湿疹之间，主要为脾虚湿盛所致，治疗上主要以健脾祛湿为主，临证多选用炒白术、炒薏苡仁、萹蓄等。慢性湿疹多由血虚、血瘀、脾虚、痰凝等所致，治疗上应注重标本兼治，以健脾益气、活血化瘀、清利湿热治疗原则，临证多用当归、赤芍、川芎、牡丹皮、苍术等。

3.2 从瘀论治 “百病多因痰作祟”，痰邪重浊而黏腻，日久不化，会致气血运行不畅，从而化瘀，气滞血瘀则致肛周皮肤增厚、表面粗糙、颜色改变；痰瘀互结，阻滞经络，不能推动气血的正常运行，肌肉失于濡养，则可致肛周干燥、脱屑。冯群虎教授认为临床治疗慢性肛周湿疹，若不解决肛周气血运行不畅，难以从根本上解决问题。因此，活血祛瘀、燥湿化痰是提高疗效的关键，临证多用当归、川芎、牡丹皮等活血的药物，川芎被称之为“血中气药”，既可以活血，又可以养血，是治疗血瘀的首选药物，与当归等活血祛瘀药物配合,效果更佳。

3.3 内外并治 内外并治指在内服中药的基础上结合中药熏洗法外用。中药熏洗在古代文献中早有记载，也称为“气熨”“溻渍”等[15]。《外科启玄》云：“凡治疮肿，初起一二日之间，宜药煎汤洗浴熏蒸，不过取其开通腠理，血脉调和，使无凝滞之意，免其痛苦，亦清毒耳。”由此可见，中药坐浴的效果与皮肤吸收有很大的关系[16]。清代徐灵胎亦提出“使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之也。”《内经》亦提出“火气已通， 血脉乃行” (《灵枢·刺节真邪》 )。 祖国医学认识到熏洗可以使气血运行通畅。冯群虎教授认为熏洗坐浴具有以下优势：①透过皮肤给药，药效持久稳定，疗效好，不良反应小、毒副作用少，患者方便；②局部水疗能够扩张毛细血管，促进局部血液循环，调节紧张的情绪，使患处细菌减少、促进上皮生长；③熏洗产生的温热效应可以调节生理状态，使人达到抗过敏、抗感染、镇痛等方面的作用。冯群虎教授认为，中药外用与内服配合使用，疗效确切。对于急性湿疹，通过中药熏洗，使药物直接作用于患处皮肤，充分发挥药效；对于亚急性和慢性湿疹可先将中药煎煮口服，再将剩余的药渣二次煎煮进行熏洗患处，药物反复使用、安全有效、操作简便，内外同时发挥作用，使中药的性能进一步发挥。

4 自拟中药熏洗方组成及用法

冯群虎教授根据多年临床经验，自拟中药熏洗方治疗慢性肛周湿疹，在临床上取得很好的疗效，具体方药如下：黄柏、蛇床子、麸炒苍术、川芎、当归、牡丹皮 各10 g，蒲公英、车前子、甘草片各15 g加减。上药加温水 1000 ml 左右，煎煮 30 min，可采用内服加外洗，将药物加温水500 ml 煎煮 30 min左右，进行口服，剩余的药渣再加水 500 ml 进行煎煮 10 min左右，后进行熏洗及坐浴15 min左右。嘱患者治疗期间清淡饮食、禁食牛羊肉、鱼腥海鲜等，避免引起过敏反应。并保持肛周干燥，必要时用爽身粉涂抹于肛周。黄柏、蒲公英、车前子清热以祛湿，川芎、当归、牡丹皮活血、凉血以祛瘀，蛇床子燥湿祛风止痒，苍术、甘草片以燥湿、补气益脾,上药配伍使用，以达到健脾益气、活血化瘀、清热利湿止痒的作用。现代药理学研究证实：刘春平等[17]提取黄柏中的盐酸小檗碱，对皮肤癣菌具有抑制作用。有研究表明黄柏有真菌、抗细菌、病毒及其他病原微生物的作用[18]；蒲公英所含的黄酮成分具有抗炎作用[19]。苍术中所提取的挥发油成份具有明显的抗炎作用，还有调节免疫作用[20]。张明发等[21]研究发现苍术及其活性成分β-桉叶醇具有镇静、镇痛、抗电休克癫痫样惊厥和抗抑郁等中枢神经药理作用，这可能是苍术治疗炎症引起的瘙痒的机理。当归中含有挥发油、有机酸、酚酞类及其二聚体等化学成分，具有镇痛、抗炎的作用，同时还具有增强免疫功能的效果，当归的水提取物对特异性以及非特异性免疫功能都能够起到一定的促进作用[22]。牡丹皮中所含的成分具有抗炎、镇痛的作用，对致病性皮肤真菌均有抑制作用[23]。甘草及其活性成分能提高吞噬细胞的吞噬功能、调节淋巴细胞数量与功能、抑制 IgE 抗体形成、抗炎症介质及前炎性细胞因子，具有抗炎、抗变态反应的药理活性。甘草黄酮类化合物、异甘草素、甘草多糖和甘草酸是其抗炎、抗变应性炎症的活性成分[24]。

5 小 结

冯群虎教授认为慢性肛周湿疹主要与脾气亏虚，风湿热有关，瘀为其病理产物，健脾益气、清热燥湿、活血祛瘀是其辨证治疗的重点。治疗慢性肛周湿疹首先应当通过辨证论治以分清本虚标实，提出“脾气虚为本，风湿热为标”，注重补脾益气，佐以清热利湿祛风；由“治风先治血，血行风自灭” 为理论依据，提出“从瘀论治”，注重使用养血、活血药；通过中药内服与外用熏洗结合，起到内外并治；冯群虎教授根据临床经验，结合患者自身特点，加减化裁中药，从根本上治疗慢性肛周湿疹，以达到长期改善及治愈的目的，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。