半夏泻心汤加减治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证临床研究*

王艳威，季 杰，巩子汉，孙学东

1.北京市隆福医院中医科(北京100010)；2.清华大学附属玉泉医院中医科(北京100049)；3.甘肃中医药大学(兰州730050)

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是比较常见的消化系统慢性疾病，以嗳气、饱胀感、上腹部疼痛等为主要临床表现，且常伴有肠上皮化生、异型增生等病理改变，被认为是重要的胃癌前疾病[1]。中医将CAG归属为“胃痞”、“虚痞”、“痞满”等病范畴，脾胃湿热证是CAG患者比较常见的中医证候分型。临床上对于CAG患者的治疗多采用西医治疗，但一般一种药物只针对部分临床症状有效，长期服用多种药物又会伴随一些明显的不良反应，故西医治疗CAG有一定的难度，且效果存在个体差异性。半夏泻心汤是源自《伤寒杂病论》的经典名方，应用于CAG患者可起到寒温并用、攻补兼施的效果。本研究主要针对CAG脾胃湿热证患者，对半夏泻心汤对于该证的临床疗效以及安全性进行评价，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 纳入自2017年6月至2019年5月于我院收治的100例慢性萎缩性胃炎(脾胃湿热证)患者，按照随机数字表法，将其分为观察组和对照组各50例。观察组男32例，女18例，年龄39～72岁，平均(51.32±6.18)岁，病程1～12年，平均(6.37±1.33)年，HP(幽门螺旋杆菌)阳性46例；对照组男29例，女21例，年龄42～71岁，平均(52.81±5.85)岁，病程2～10年，平均(5.93±1.52)年，HP阳性44例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例纳入标准：①年龄18～80岁；②符合西医慢性萎缩性胃炎及中医脾胃湿热证诊断分型标准；③入组前1个月未使用疾病相关药物；④依从性佳，能配合完整治疗；⑤医院伦理委员会批准；⑥患者了解此次研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重消化系统疾病；②合并免疫功能缺陷或其他感染性疾病；③合并心血管、脑、肺、肝、肾等重要系统及脏器疾病；④不能配合完成内镜检查；⑤有精神系统疾病不能完整配合研究；⑥拒绝中医治疗或相关药物过敏。

2 治疗方法 两组患者均给予健康指导，明确饮食禁忌，禁烟酒。对照组患者给予胃复春片口服(红参、香茶菜等，0.36 g/片，国药准字Z20040003)1.44 g/次，3次/d。合并HP阳性患者给予四联法方案治疗，连续用药14 d。

观察组患者在对照组患者基础上采用半夏泻心汤进行治疗，并随证对药方进行加减。半夏泻心汤方剂组成：半夏12 g，黄芩、干姜、党参、炙甘草各9 g，黄连6 g，大枣5枚。随证加减治疗：兼有脾胃虚弱者加黄芪、山药、白术、茯苓、炙甘草各6 g；兼有胃阴不足者加沙参、麦冬、海螵蛸、玉竹、扁豆、百合各6 g；兼有肝胃气滞者加柴胡6 g、佛手、陈皮、乌药各5 g；兼有湿浊阻滞者加佩兰、白豆蔻、茯苓、车钱草各6 g；兼有胃络瘀血者加丹参、三棱、白花蛇舌草、山慈菇、砂仁、檀香各6 g。1剂/d，由我院中药制剂科统一煎制，水煎，分为200 ml/袋×2袋，早晚各温服1袋。两组患者均治疗12周。

3 观察指标 ①主要中医证候积分：上腹痞满、胃脘灼热、口干口苦、嗳气吞酸、恶心呕吐；②血清指标：白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)、胃泌素-17(G-17)、内皮素(ET)、表皮生长因子(EGF)；③证候临床疗效。临床治愈：临床症状及体征消失，内镜检查正常，组织病理学检查腺体萎缩，肠化或增生消失；显效：临床症状及体征基本消失，内镜检查黏膜炎性反应明显好转，组织病理学检查腺体萎缩，肠化或增生减轻两个等级；有效：临床症状及体征明显减轻，内镜检查黏膜病变面积减少一半以上，黏膜炎性反应至少减轻1个等级；腺体萎缩，肠化或增生有所减轻；无效：未达到上述标准。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总数×100%；④HP阳性患者停药1个月后复查，比较两组HP清除率；⑤不良反应发生率。

结 果

1 两组患者主要中医证候积分比较 两组患者治疗后，上腹痞满、胃脘灼热、口干口苦、嗳气吞酸、恶心呕吐证候积分均有所下降，观察组治疗后证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者主要中医证候积分比较(分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

2 两组患者治疗前后血清指标比较 两组患者治疗后胃泌素G-17较前明显升高，观察组明显高于对照组；血清炎性指标IL-2及IL-6、血清EGF、ET均较前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3 两组患者证候临床疗效比较 对照组临床治愈5例，显效10例，有效21例，无效14例，总有效率为72.0%(36/50)，观察组临床治愈11例，显效17例，有效16例，无效6例，总有效率为88.0%(44/50)，观察组证候临床疗效明显优于对照组，两组间差异有统计学意义(χ2=4.000，P=0.045)。

4 两组患者HP清除率情况比较 观察组HP转阴患者共41例(89.1%)，对照组HP转阴患者共34例(77.3%)，观察组HP清除率较对照组高，差异无统计学意义(χ2=2.276，P=0.131)。

5 两组患者不良反应情况比较 治疗后观察组患者发生1例轻度腹泻，不良反应发生率为2.0%(1/50)；对照组患者发生头晕、头痛、轻度腹泻各1例，不良反应发生率为6.0%(3/50)，两组患者不良反应发生率经比较无统计学差异(P=0.158)。

讨 论

慢性萎缩性胃炎的发病，西医认为与药物、免疫、HP感染等因素密切关联，故治疗常根据实际症状进行对症治疗，但无法满足对于疾病整体性的治疗[2]。中医认为CAG与七情不畅、饮食不节、外邪侵犯及药物所伤等因素有关，病位在胃，脾胃虚弱是基础，同时表现为寒热错杂、气虚血瘀等证[3]。CAG的中医证候分类有肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证等，其中以脾胃湿热证最为多见，但中医病证错综复杂，常与各种病证共存。半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、党参、炙甘草、黄连、大枣组成，具有消痞散结、平调寒热、燥湿化痰等功效，是治疗寒热错杂所致痞证的经典中良方。

本研究结果显示，观察组在治疗后主要中医证候积分明显低于对照组，在证候临床疗效的比较中，对照组患者总有效率为72.0%，而观察组患者为88.0%，观察组证候临床疗效明显优于对照组，说明半夏泻心汤治疗脾胃湿热证CAG患者能有效改善其临床症状，同时对胃黏膜和腺体的病理改变也有减轻和抑制作用。半夏泻心汤中，半夏性辛温，可散结除痞；黄芩、黄连是为苦寒之品，可泻热除痞；干姜辛热，可温中散寒。此四味药合用，起到了平调寒热、辛开苦降的效果[4]。脾胃湿热型CAG寒热错综，在上述四味药的基础上，加以党参、大枣补脾合胃，平衡半夏之降逆。全方合用，达到健脾和胃、寒热得解、益气活血，标本兼治，发挥疗胃脘痛痞满的功效[5-6]。李慧臻等[7]通过对胃癌前病变大鼠模型进行研究后发现，半夏泻心汤对大鼠胃黏膜萎缩、肠化、异形增生率和HP感染率有明显的减轻和降低作用，可改善胃黏膜病理组织。刘洪周[8]在用半夏泻心汤治疗脾虚胃热型慢性胃炎患者中也得到了更好的治疗效果，与本研究一致。本研究在治疗一个月后对本组患者进行复查来观察HP清除率情况，发现观察组HP清除率更高，但差异无统计学意义。门凯龙[9]纳入了十项研究的分析表明，半夏泻心汤可有效增加HP转阴率，与本研究结果有所出入，这可能与本研究样本量较小有关。两组患者治疗前后G-17较前明显升高， IL-2及IL-6、血清EGF、ET均较前明显降低，且观察组均明显优于对照组。炎症损伤在CAG的病理发展过程中扮演着重要的角色，可加重并加速胃黏膜炎症以及血管的损伤。IL-2、IL6作为ILs家族成员，被证明在HP感染后胃黏膜的病理生理改变和CAG的发生和发展中都发挥了一定的作用[10-11]。杨贵珍等[12]通过固有免疫调节角度研究半夏泻心汤，证实该方可调节巨噬细胞活性抑制促炎因子ILs生成，从而改善胃黏膜的炎性损伤。ET、EGF及G-17作为胃肠激素，在胃黏膜的损伤和修复中都有着重要的作用。随着胃黏膜持续萎缩，腺体消失，G细胞数量也随之减少，导致G-17水平的下降[13]。本研究结果可见，半夏泻心汤可增加免疫、调控血清炎性水平并下调EGF、ET和G-17的表达。彭雪靖[14]和符娇文[15]的研究发现，半夏泻心汤在改善胃黏膜病理状态的同时，通过升高P13k表达、降低Akt、mTOR和Bcl-2和EGF的蛋白表达水平来加速病态细胞的凋亡并达到逆转胃癌前病变的目的，与本研究一致。经比较发现，对照组不良反应发生率为6.0%，而观察组为2.0%，观察组不良反应发生率更低，虽然两组间差异无统计学意义，但可以说明应用半夏泻心汤并不会增加不良反应的发生，提示该药方具有良好的安全性。