基于中医症征积分探讨益气活血方调节微栓子对急性缺血性脑卒中患者生活质量的影响*

姜 超，王 婷，胡燕琪，李豪鹏，徐中菊，屈小元

1.西安医学院第二附属医院神经内三科(西安 710038)；2.兵器工业521医院神经内一科(西安 710065)；3.西安电子科技大学经济与管理学院(西安 710071)；4.上海健康医学院实践教学中心(上海 201318)；5.上海市光华中西医结合医院治未病科(上海 200052)；6.陕西省中医医院急诊科(西安 710003)

研究表明，疾病个体造成的躯体结构与功能变化，使得临床评价应更多以日常生活能力的恢复以及社会活动的回归为关注点[1]。患者报告结局评价(Patient-report outcomes，PROs)对于脑卒中临床研究至关重要[2]。比如美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS )，Barthel指数(Barthel index，BI)，日常生活能力(Activities of daily living，ADL)，中风影响量表(Stroke impact scale，SIS)等，通过量表评估可较为客观真实地反映病患的躯体症状与干预效果，进而为患者临床预后提供更好的治疗方案。

辨证论治是中医的特色和精髓，证候是中医治疗的核心，医师通过干预证候达到改善症状或治疗疾病的目的。然而，证候的改善并不等同于疾病的好转。那么，证候转化与预后究竟是什么关系?我们知道，同一疾病，不同患者在不同病程阶段的拐点可能不同，目前尚无确切的大样本临床数据支持，缺乏较全面而又深入的讨论。

中风的中医评价量表有中风中医症征积分表(the Stroke scale of traditional Chinese medicine，STCM)、中风生存质量量表(Stroke scale for quality of life，SQL)、中风病患者报告结局评价等[3]。其中，经过多项国家科技项目资助并进行了较为深入的研究发现，STCM的Cronbach’a系数处于较高区间，特别对于卒中患者生活能力部分的Cronbach’a系数更高，可见STCM具有较好的临床评价信度和效度[4]。

本研究拟运用STCM进一步探讨益气活血方调节微栓子(Microembolic signal，MES)对急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)患者生活质量的影响，客观评价益气活血方调节MES对AIS的临床疗效。

对象与方法

1 研究对象 选取2015年5月至2018年4月，在上海光华中西医结合医院、中国兵器工业卫生研究所、西安医学院第二附属医院神经内科收治的120例AIS并MES阳性的患者。采取随机数字表进行随机分组，治疗组、对照组各60例。病例纳入标准：诊断标准符合第四次全国脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》；发病在一周内，入组患者均采用经颅多普勒检查(Transcranial Doppler，TCD)筛查颅内动脉微栓子数；纳入者须完全配合服用中药并配合本研究过程。 排除标准：年龄大于75岁，严重肝、肾功能不全，不能配合完成本研究者。

2 治疗方法 两组的基础治疗一致；治疗组加用益气活血颗粒，对照组则给予安慰剂。益气活血颗粒：黄芪60 g，地龙20 g，当归尾15 g，赤芍、川芎、丹参、鸡血藤各12 g，桃仁、红花、桂枝各6 g，早晚分服，疗程2周。安慰剂(1/20益气活血颗粒+焦糖色，每次200 ml/袋，每日2 次)，试验期间组方固定，不加减。药物及安慰剂均由江阴天江药业有限公司生产、生产批号1602302。

3 观察指标 使用深圳市德力凯医疗设备股份有限公司生产的EMS-9型 TCD，在入院、入院2周时分别监测入组患者的颞窗、双测大脑中动脉(MCA)，时间30 min。MES监测标准：短时程<300 ms；信号强度≥3 dB背景信号；具有多频率特点，高频单方向低频部分有时双向；伴有低沉噼啪声；双深度间的时间差无法计算。

4 疗效评价标准 在入院时、入院2周以STCM、日常生活能力(Ability of daily living，ADL)测评患者的中风中医症征积分及其对患者日常生活能力的影响分别进行疗效评价。

5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对样本t检验、独立样本t检验；治疗后组间疗效比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料 治疗组60例，男26例，女34例，年龄(64.02±11.37)岁，发病病程(45.52±3.15) h；对照组60例，男24例，女36例，年龄(63.8±11.19)岁，发病病程(44.73±3.32) h。在年龄、性别、病程等方面两组统计差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2 MES监测结果及药物对MES的影响 治疗前两组患者MES数目比较，两组间差异无统计学意义(F=1.325，P=0.318>0.05)，基线有可比性；治疗后，两组组内MES数目较之治疗前均明显减少，但治疗组较之对照组减少MES的疗效更加突出，两组治疗前后有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后两组微栓子数目比较 (个)

注：治疗前同组组内比较，*P<0.05；较之对照组，△P<0.05

3 治疗前后STCM、ADL比较 治疗后，两组的STCM、ADL评分均较之同组治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但较之对照组，治疗组的STCM评分并差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。

表2 两组患者治疗前后STCM、ADL比较(分)

注：治疗后组间比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

讨 论

MES引发血管梗塞常易导致AIS发病[4]，通过尽早的发现MES可能更有助于AIS的防治。此外，欧洲脑卒中组织(ESO)指出TCD是目前临床监测脑血流中MES的唯一可靠的探测技术[5]。研究表明，患者体内存在有活动性MES，更易发生或再发AIS；当MES超过一定大小和数量时，亦更易导致脑血管阻塞[6]。此外，有学者提出可将MES 信号的改变作为临床抗血小板治疗是否有效的标志进行推崇，无疑这一举措对于更早期识别阿司匹林抵抗以及采取更有效地相应策略去纠正临床的不当治疗可能具有更重要的意义[7-10]。可见，动态的栓子检测对病情的评估显得尤其重要[11]。

中医学认为AIS病位在脑，系因素体气血虚衰，气虚运血无力而致血脉不通或阴虚火旺、肝风挟“痰、瘀”上扰清窍而发。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥……”，显示中风与瘀血的关系密切。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，揭示气虚是发生中风的内在原因之一。那么，基于气虚血瘀论治中风可取得良好的临床疗效。中医的精华在于“辨证论治”，那么对于一个临床表征之外的“证”的追溯即显得尤为重要；抓住了疾病本身的证，对于找出及采取争取的治疗方案均意义重大。然而甚为可惜的是，各种临床证候尚未形成统一规范标准，辨证论治过程又常易存在非客观的因素，那么就很难对中医的诊断标准、疗效进行客观评定。此外，如何通过中风病的临床表征来客观量化地进行中医药疗效评定是近年来非常关注和亟需解决的问题[12]。为了更好的突出中医临床辨证特色的疗效评价指标，特别是考虑不同个体的共性PRO选择，以保证研究结果的真实性；在本研究中采取了STCM进行量化疗效评价，毕竟STCM已应用于临床中风病的疗效评价多年，具有较好的信度和效度，用其进行评价综合方案治疗AIS患者的疗效具有一定科学性和可行性[4，13-14]。

本研究所采用的益气活血颗粒源自“益气活血法”的代表方补阳还五汤加减而来，在原方基础上加用丹参、鸡血藤、桂枝三味组方而成，据古而不泥古，更加突出补气活血的作用，使其气足、血行、瘀去、络通，更加补“五” 全“十”。而且，现代药理证明，丹参的主要成份丹参多酚酸能够减少缺血再灌注大鼠脑梗死体积，抑制脂质过氧化、清除自由基，保护神经元防止缺氧性损伤[15-16]；鸡血藤提取物可明显提高Na+-K+-ATPase及Ca2+-Mg2+-ATPase的敏感性，抑制过多的Na+和Ca2+离子内流造成的细胞损伤，恢复脑细胞膜正常的离子转运，改善脑细胞的能量代谢，发挥神经保护作用[17]；桂枝的活性物质具有解热、抗炎、抗凝血、扩血管、神经保护等作用[18-19]。

本研究在遵循AIS诊治指南基础上，联合益气活血颗粒治疗后，患者血流内MES数量明显减少，这与既往研究结论一致[20]。有研究发现，MES数目的减少与临床最终治疗效果相关[21]。本研究发现，较之对照组，加用益气活血颗粒治疗后，其对AIS患者血管内MES的清除效果更优；两组治疗后STCM评分及生活质量评分均比治疗前明显下降，且治疗组评分下降更为明显，说明益气活血组AIS患者神经功能恢复更佳，且未见明显不良反应发生。可见，多学科参与、分阶段差异化治疗更为值得临床推崇。治疗的时候，既考虑整体共性效应、又注重个体差异不同，对于疾病的诊治均应采取分阶段、动态化的诊疗思维，即针对疾病的不同、病患个体的差异、疾病发病的不同阶段以及疾病发生发展过程中的动态变化，抓住其本质问题、找出其主要矛盾，制定出最佳的临床干预手段，使得患者的临床收益性获得最大。这些无疑对于有效治疗AIS，减少再发、减少患者残障，提高患者卒中后的生存质量值得应用。