改良Padua风险评估模型对评估内科住院患者静脉血栓栓塞症风险有效性研究

刘恒 王静 皮于红 张笋 卿思敏 刘春丽 张挪富

广州医科大学附属第一医院 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病国家重点实验室 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心510120

静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)是包括深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境、行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。近50%的近端DVT可进展为肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)，79%的PE患者合并有下肢DVT[1]。VTE被认为是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。大多数DVT发病隐匿，常无并发症而自愈。据估计，每20人中就会有1人在一生中发生过DVT[2]。而PE具有很高的院内死亡率。据统计，每10例院内死亡患者中，就有1例是PE导致的[3]。因此，VTE具有很高的发病率与病死率。同时韩国一项研究[4]发现，亚洲VTE发病率在不断上升。2008年一项全球住院患者VTE预防现状研究[5]发现，52%的住院患者有患VTE的风险。目前我国外科住院患者VTE的预防已经受到重视[6]，而内科住院患者VTE的预防则相对不足。2012年美国胸科医师协会公布的第9版 《抗栓治疗及血栓预防指南》推荐Padua风险评估模型应用于内科住院患者VTE风险筛选，并指出Padua风险评估模型是目前可以用来评估内科住院患者VTE风险最好的模型[7]。但Padua风险评估模型主要根据西方人群进行总结，与中国内科住院患者特征可能存在差异。本研究基于Padua风险评估模型，结合我国 《内科住院患者VTE预防中国专家建议 (2015)》[8]，增加了肾病综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)、下肢静脉曲张以及慢性肾脏疾病4个VTE常见危险因素，并分别对其赋予分值，称为改良Padua风险评估模型，具体见表1。本研究探讨改良Padua风险评估模型是否可以更加有效地对内科住院患者进行量化的VTE风险评估。

表1 改良Padua风险评估模型

1 对象与方法

1.1 研究对象 VTE组：收集2013年1月至2016年12月在广州医科大学附属第一医院内科住院患者中诊断为VTE(包括DVT与PTE)的临床资料。DVT通过静脉彩超和/或静脉造影确诊，PTE通过CT肺动脉造影、核素肺通气和/或灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影中1项或2项确诊。排除标准：(1)VTE治疗后定期复诊病情稳定患者；(2)24 h出入院患者；(3)年龄＜18岁。最终共有432例患者纳入VTE组。

对照组：按照1∶2的比例，采用随机数字表法随机抽取同时期同科室入院的864例出院诊断非VTE的患者为对照组并收集临床资料。排除标准：(1)年龄＜18岁；(2)24 h出入院患者；(3)出院诊断怀疑存在VTE。最终共有864例患者纳入对照组。

1.2 研究方法 采用回顾性病例对照研究方法，在医院住院患者信息管理系统登记VTE组与对照组的住院资料信息，并按照改良Padua风险评估模型与Padua风险评估模型分别对2组患者进行风险评分并登记相关危险因素。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.3 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，正态分布资料组间比较采用独立样本的t检验；计数资料以例数和率 (%)描述，组间资料采用χ2检验或秩和检验；对危险评分采用logisitc回归计算OR值及其95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 VTE组432例内科住院患者分布于14个相关科室，分别如下：呼吸内科320例(74.07%)；心血管内科32例 (7.41%)；内科综合科22例 (5.09%)；肿瘤内科15例 (3.47%)；重症医学科9例 (2.08%)；老年科8例(1.85%)；风湿感染科7例 (1.62%)；消化内科4例 (0.93%)；变态反应科、内分泌科、神经内科、中西医结合科各3例 (0.69%)；肾内科2例(0.46%)；血液内科1例 (0.23%)。2组性别比例、年龄差异无统计学意义；VTE组体质量指数(body mess index，BMI)、白细胞计数以及D-二聚体高于对照组 (t值分别为3.188、4.338、16.898，P值均＜0.05)；2组血小板计数、血红蛋白差异无统计学意义；VTE组患者改良Padua风险评估模型与Padua风险评估模型评分均高于对照组 (t值分别为14.245、16.241，P值均＜0.05)。见表2。

2.2 2种风险评估模型评分与VTE发生风险分析 VTE组患者改良Padua风险评估模型评分高于Padua风险评估模型 (t=2.604，P＜0.05)，对照组改良Padua风险评估模型评分也高于Padua风险评估模型 (t=5.292，P＜0.05)。

2组患者随着2种风险评估模型评分的升高，发生VTE的风险也相应增高，在改良Padua风险评估模型中增高的趋势更加明显。相比于风险评分较低患者 (评分≤1分)，经2种风险评估模型判定为VTE高危患者 (评分≥4分)发生VTE的风险分别是低危患者的8.17倍 (95%CI：6.00～11.12)与12.72倍 (95%CI：9.00～17.98)，差异均有统计学意义 (P值均＜0.05)。VTE组中VTE高危患者在改良Padua风险评估模型中占比高于Padua风险评估模型 (48.61%比39.12%，P＜0.05)，而对照组中改良Padua风险评估模型和Padua风险评估模型评分≥4分比例仅为13.54%与7.52%。见表3、4。

2.3 改良Padua风险评估模型危险因素的多因素logistic回归分析 通过对改良Padua风险评估模型中15个危险因素进行多因素logistic回归分析，显示在Padua风险评估模型11项危险因素中已知的血栓形成倾向与既往VTE病史是发生VTE的高危风险因素 (OR值分别为31.63、19.57，P值均＜0.05)；而高龄 (≥70岁)、肥胖 (BMI≥30 kg/m2)、正在接受激素治疗并非发生VTE的高危风险因素 (P值均＞0.05)。在增加的肾病综合征、AECOPD、下肢静脉曲张以及慢性肾脏疾病4个危险因素中肾病综合征与下肢静脉曲张是发生VTE的高危风险因素 (OR值分别为3.34、7.10，P值均＜0.05)，而AECOPD与慢性肾脏疾病并非发生VTE的高危风险因素 (P值均＞0.05)。见表5。

表2 VTE组与对照组基本情况比较

表3 2组患者Padua风险评分与VTE发生风险的相关性 [例 (%)]

表4 2组患者改良Padua风险评分与VTE发生风险的相关性 [例 (%)]

3 讨论

VTE是一种复杂的多因素疾病，由获得性或遗传性易感因素以及各种VTE危险因素的相互作用导致，且每一个住院患者都存在形成VTE的潜在危险[9-10]。因此，美国胸科医师协会公布的第9版 《抗栓治疗及血栓预防指南》推荐Padua风险评估模型应用于内科住院患者VTE风险筛选，此评分标准在我国仍未进行大规模临床研究验证，其优点是根据VTE危险因素得出不同分值，只进行打分即可决定是否进行预防，但Padua风险评估模型主要根据西方人群进行总结，与中国内科住院患者特征可能存在差异，如中国人群几乎没有LeidenⅤ因子突变和凝血酶原G20210A突变[11-12]。我国更新发布的 《内科住院患者VTE预防中国专家建议 (2015)》指南中也采用了该风险评估模型用于内科住院患者VTE风险评估[8]。但同时也对其进行了归纳总结，指出以下患者均属于VTE高危人群，对下列内科住院患者需进行VTE的预防性治疗：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3 d，同时合并下列病症或危险因素之一，如呼吸衰竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭 (NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病 (重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖 (BMI＞30 kg/m2)及高龄 (年龄≥75岁)。改良Padua风险评估模型基于Padua风险评估模型并结合了 《内科住院患者VTE预防中国专家建议 (2015)》，增加了肾病综合征、AECOPD、下肢静脉曲张以及慢性肾脏疾病4个VTE常见危险因素，并分别对其赋予分值，探讨其对评估内科患者VTE风险有效性。

表5 改良Padua风险评估模型危险因素的多因素logistic回归分析

本研究显示，2种风险评估模型均显示VTE组患者评分高于对照组患者，改良Padua风险评估模型对VTE组患者评分高于Padua风险评估模型。对于VTE高危患者 (评分≥4分)发生VTE风险显著高于低分患者，且随着风险评分增高，发生VTE风险也有升高趋势，但Padua风险评估模型这种对应趋势存在不连贯性，如总分≥7分发生VTE风险的患者低于总分为5、6分的患者 (OR值：14.68＜16.46)，而对于改良Padua风险评估模型，随着风险评分升高，发生VTE风险均相应升高，趋势优于Padua风险评估模型。VTE组通过Padua风险评估判定为VTE高危患者比例为39.12%，而通过改良Padua风险评估判定为VTE高危患者比例为48.61%，提示改良Padua风险评估模型对VTE具有更高的评估价值。通过改良Padua风险评估模型可以更多地发现VTE高危患者，可更早地建议患者采取相关VTE预防措施，对于VTE早期预防具有一定意义，同时提示高危患者需进行进一步如下肢彩色超声等检查以明确VTE诊断，这对VTE早诊断、早治疗具有一定价值。

本研究显示已知的血栓形成倾向与既往VTE病史是发生VTE的高危风险因素，而高龄 (≥70岁)、肥胖 (BMI≥30 kg/m2)、正在接受激素治疗并非发生VTE的高危风险因素。在增加的肾病综合征、AECOPD、下肢静脉曲张以及慢性肾脏疾病4个危险因素中肾病综合征与下肢静脉曲张是发生VTE的高危风险因素，而AECOPD与慢性肾脏疾病并非发生VTE的高危风险因素。因Padua风险评估模型主要根据西方人群进行总结，本研究显示部分危险因素并非VTE高危因素，这可能与中国内科住院患者特征差异有关，但本研究受样本量限制仍需大样本多中心的研究加以证实。改良Padua模型中肾病综合征与下肢静脉曲张显示是VTE高危因素，这提示在今后的临床工作中对Padua风险评估模型中危险因素进行进一步的验证以及增减常见VTE危险因素对Padua风险评估模型进行改良，制定符合中国人群特征的VTE风险评估模型具有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突