乌梅丸加减治疗上热下寒型眩晕的临床疗效观察

苏锦华

（辽宁省阜新市中医医院内一科，辽宁 阜新 123000）

中医中眩指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故称为“眩晕”[1]。轻者闭目即止，重者如坐船车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒。眩晕多见于西医中的高血压病、脑动脉硬化症、椎-基底动脉供血不足、良性位置性眩晕等病。随着生活节奏的快速发展，由于生理、心理、生活环境、工作环境等多因素作用下，眩晕患者日益增多，而眩晕的治疗也日益受到人们的关注及重视。西药治疗不良反应大且易于反复，笔者采用乌梅丸加减治疗眩晕，临床疗效颇佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1月至2019年1月阜新市中医医院门诊及住院患者共76例，随机分为对照组和治疗组各38例。用查随机数字表法依照患者的就诊先后顺序分为对照组和治疗组各38例。其中对照组：男性24例、女性14例，平均年龄（62.07±10.02）岁；治疗组：男性22例、女性16例，平均年龄（63.03±9.86）岁，病史最长者15年，最短者半个月。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程、病情方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：中医诊断标准：参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》中眩晕诊断标准，证属上热下寒证，症见：头晕目眩，视物旋转，耳鸣，心烦不寐、口干苦，渴喜热饮，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，不思饮食或饥不欲食，或呕吐痰涎，舌淡红或红、苔黄腻或白腻，脉沉弦或沉。

西医诊断标准：参照2008年第四军医大学出版社、栗秀初，黄如训主编的《眩晕》（第二版）。诊断要点为：①眩晕为发作性的视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位和（或）体位变动而诱发。②眩晕的同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、视物变形、闪光、复视等）、肢体麻木或无力、内耳疼痛，及猝倒、晕阙等。③有轻微脑干损害体征，比如调节和（或）辐凑障碍，角膜和（或）咽部反射减退或消失，自发性或者转颈压迫一侧的椎动脉后诱发的眼震及阳性的病理反射等。

1.3 纳入标准：①符合上述疾病的诊断标准。②年龄30～80岁。③患者和（或）家属知情同意。

1.4 排除标准：①存在意识障碍、精神障碍或严重干扰观察、疗效判断者；②合并肝、心、肾等严重脏器功能障碍者；③不符合纳入标准，或资料采集不全者；④生命体征不稳定者；⑤排除脑部器质性病变所致眩晕；⑥中医证型非上热下寒型者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组除给予控制血压、血糖等基础疾病的基础上给予盐酸氟桂利嗪胶囊10 mg，晚睡前1次口服。

1.5.2 治疗组在对照组治疗的基础上给予乌梅丸加减治疗，乌梅丸加减药物组成为：乌梅20～30 g、细辛3 g、桂枝10～15 g、生晒参15 g、制附子先煎5 g、川椒5 g、干姜5～10 g、黄连10～15 g、黄柏10 g、当归10 g、牛膝10 g。肢体无力、腰膝酸软者加川断、桑寄生、杜仲；恶心呕吐者加陈皮；失眠者加茯神、合欢花、夜交藤。每日1剂，水煎汁200 mL，100 mL日2次温服，30 d为1个疗程。1个疗程后观察临床疗效。

1.6 疗效观察及统计学方法

1.6.1 疗效评价标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版，2002年）拟定：显效：眩晕等症状消失或明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重。

1.6.2 统计学方法：所得数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析处理，计量资料采用（±s）表示；配对计量资料及等级资料采用秩和检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验 。

2 结果

治疗后对照组总有效率为76.32%，治疗组总有效率为92.11%，两组经秩和检验，Z=-2.158，P=0.031＜0.05，两组比较有显著性差异，治疗组优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3 讨论

眩晕多由外邪、情志、体质、饮食、年龄、作息、外伤等病因，导致气、血、精不足，髓海失养，发为眩晕；或风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁，导致眩晕。本病病位在脑，病变脏腑与肝、脾、肾相关。

上热下寒型眩晕，上热则头晕目眩，视物旋转，耳鸣，心烦不寐、口干苦，渴喜热饮，饥不欲食，下寒则畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，不思饮食，或呕吐痰涎。《黄帝内经》中提出：“诸风掉眩，皆属于肝。”此类型眩晕多由肝阳虚导致肝木郁而火旺，肝木旺，导致肝之风火或风阳上逆清窍，故头晕目眩，视物旋转。如《素问玄机原病式》[2]云：“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”又如华岫云[1]于《临证指南医案·眩晕》按：“头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其证有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分”。肝木横犯脾胃，故饥不欲食或不思饮食，或呕吐痰涎。肝阳亢于上，肝阴亏于下，无以滋肾水，下耗肾水故肾虚，肝阴虚火旺，故心烦不寐、口干苦，渴喜热饮。另而言之，肝肾同源，肾为水火之脏，肾水不足，导致水不涵木，肝木失其所养，导致肝风内动，上扰清空，发为眩晕，如《四圣心源·气血原本》所云[3]：“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”肾阳虚则畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长、耳鸣。肾虚致水不涵木，导致肝木更旺，发为眩晕。故上热下寒型眩晕治疗需清上温下、寒热同调。

乌梅丸见于张仲景的《伤寒论》的厥阴病篇，及其《金匮要略·趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治》中，原方主要用于安蛔止痛，主要治疗蛔厥证、亦治久泻久痢病。后世多数医家认为乌梅丸亦可用于治疗上热下寒、寒热错杂之证，其中又以上热下寒为主，将其认为治疗厥阴病之主方。柯韵伯注疏《伤寒论》时提出[4]“看厥阴诸症，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”，亦在《伤寒来苏集》指出:“太阴以理中丸为主，厥阴以乌梅丸为主”。刘渡舟[5]曾在《伤寒十四讲》提出：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法……临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挚领之目的。”

厥阴经为肝经所主，肝体阴而用阳，肝体阴主藏血，肝用阳主疏泄，肝阴血、阳气不足则疏泄失常，疏泄失常可气郁化火，李士懋[6]认为认为乌梅丸是治肝阳虚致火郁的方剂，厥阴病本质为肝阳虚致寒热错杂、上热下寒证。《伤寒论》中云[7]：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”；“伤寒脉微而厥，……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。由此可知乌梅丸的主证要点为：脉微、心中疼热、手足厥冷、烦渴多饮、饥不欲食、心烦、欲呕、腹泻等。与上热下寒型眩晕症状相对应。所以乌梅丸加减治疗上热下寒型眩晕，可谓辩证论治、药证相合。

乌梅丸方中君药之乌梅，其味酸，其酸涩之性可收敛肝阳虚致火郁之热，引气归元，使上热的清、下寒得温，如《本草经疏》中云[4]：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也”。此外，乌梅味酸、与味甘之甘草，酸甘化阴；细辛、制附子、川椒、干姜此类辛温、辛热之品，与味甘之甘草合用，辛甘化阳；酸甘、辛甘之药合用，阴阳寒热共调。蒲辅周老先生认为[8]“肝藏血，内寄相火，体阴而用阳，乃春生之脏，用药既不可纯寒，苦寒太过则伤中阳，克伐生发之脏；亦不可用纯阳之药，乙癸同源，温热太过则灼血耗阴。”，故鉴于肝脏体阴而用阳之特性，治肝之病，不可单用苦寒或温热，需寒热共用、清温同调。干姜、附子辛热归肾经，可下温肾寒。黄连、黄柏苦寒可上清肝胃郁热。如《四圣心源》云[9]：“凡物湿而得温，覆盖不发……温气中郁，下寒上热，故仲景乌梅丸方，连、柏与姜、附并用，所以清子气之上热，温母气之下寒也”。酸甘、辛热、苦寒合用，达到寒热同调的作用，章虚谷言[10]：“木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐以苦寒泻火，因肝木中有相火故也。”生晒参温补阳气，桂枝助阳化气，当归滋养肝血，三药合用可补肝体而制其阳用。如《金匮要略》云：“夫肝之补，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”。牛膝引火下行，使药达病所。川断、桑寄生、杜仲补肝肾、强筋骨；陈皮健脾止呕；失眠者加茯神、合欢花、夜交藤健脾养心安神。诸药合用，共凑清上温下、寒热同调之功效，从而使阴平阳秘、眩晕得止。

综上所述，乌梅丸加减治疗上热下寒型眩晕临床效果较佳，具有积极的临床意义，值得推广应用。