宁夏回族自治区正常人群四项肝功能项目通用参考区间的调查研究

董璐艳，李 锋 ，袁 笑 ，白 玉， 杨 萍 ，彭新国

(1.滨州医学院附属医院检验科，山东滨州 256600；2.宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004)

参考区间(reference interval，RI)受年龄、性别、种族、环境、生活习惯等因素的影响[1]。通用RI为不同地区检验结果的可比性带来了很大便利。近年来，全球多个国家和地区致力于建立通用RI的研究，最著名的如北欧参考区间项目(the Nordic Reference Interval Project 2000，NORIP)，为25个临床化学项目建立了共同RI。截至目前，我国共颁布适于汉族成年人的16项常规生化项目的通用RI。李婷婷等[2]人对京津冀56家实验室调研，发现对于已颁布通用RI的项目来源于行业标准的仅占23.1%～48.1%。目前尚未有宁夏回族自治区通用RI的研究。因此本研究选取检测频率最高、代表肝脏功能的四项常规生化项目(TP，ALB，ALT，AST)，旨在建立该地区通用RI的可行性，为检验结果互认的可行性做出科学评价。

1 材料与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法，选择2015年10月～2016年12月于宁夏北部、中部、南部具有区域代表性的六家医院[包括：石嘴山第一人民医院、石嘴山第二人民医院、宁夏医科大学总医院(简称宁医大总院)、灵武市人民医院、固原市人民医院及泾源县人民医院]的体检人群共11 035例，收集其既往史、体格检查、心电图、腹部彩超、胸部X线片检查、血细胞检测、尿常规及常规生化项目检测结果及参考区间等信息。最终9 487例被确定为参考人群，其中男性5 072例，平均年龄43.2±13.8岁，平均BMI 24.3±2.6kg/m2；女性4 415例，平均年龄44.6±12.9岁，平均 BMI22.4±2.3kg/m2。

1.2 试剂和仪器 六家医院实验室全自动生化分析仪型号分别为：美国贝克曼AU5821(石嘴山第一人民医院)，日本日立7600(石嘴山第二人民医院)，德国西门子ADVIA2400(宁医大总院)，日本东芝TBA-120FR(灵武市人民医院)，美国贝克曼AU580(固原市人民医院)，长春迪瑞CS-600B(泾源县人民医院)。各实验室均进行室内质控并在控，均参加自治区和(或)卫生部临床检验中心组织的室间质评，且成绩合格。

1.3 方法

1.3.1 参照直接法建立RI制定排除标准如下：①信息及检查结果不全或重复检测者；②同一人生化检测项目有2项及以上结果均为异常者；③有家族遗传史；④酗酒、吸烟史；⑤有急慢性感染、消化道疾病、肾脏疾病、代谢和营养疾病、风湿性疾病、甲状腺疾病、血液系统疾病、BMI≥28kg/m2或≤18.5kg/m2、高血压[收缩压≥140mmHg，和(或)舒张压≥90mmHg]、烧伤和肌肉创伤；⑥近期曾献血、输血、大量失血、手术或服用药物；⑦女性处于怀孕或哺乳期；⑧血红蛋白男性<120g/L，女性<110g/L。尿常规干化学法异常者。

1.3.2 确定参考人群:按排除标准筛选出健康体检人群确定为本研究参考人群。

1.4 统计学分析 应用 SPSS20.0及SAS统计软件对本研究进行数据统计分析。采用Dixon法剔除离群值。通过三级嵌套方差分析(3-Level Nested ANOVA)评估地区、性别、年龄间参考值的差异，计算归因于地区、性别及年龄三个主要变异来源[3]的标准差(s)及SD-个体的结果。SDR表示为每个SD与SD-个体的比值即：SDR-性别，SDR-年龄和SDR-地区。SDR> 0.3 时考虑划分参考值[3-4]。采用多元回归分析(MRA)评估可能影响测试结果的变异来源[4]。以银川市为参照地区，计算其余五地标准化回归系数R，当R>0.15时，被认为具有实际重要性。最终采用非参数法，将2.5和97.5百分位数作为参考区间的下限和上限建立RI。RI的比较，当上下限差异超过10%，为有统计学意义[5]。

2 结果

2.1 六家实验室现用RI范围及来源 见表 1。六家实验室4项肝功能项目使用的RI范围，其中宁医大总医院、泾源县人民医院及灵武市人民医院上述项目RI来源于卫生行业标准，其余三家由试剂或仪器厂家提供。

表1 6家实验室4项肝功能项目RI范围

注：M：男性，F：女性；A：宁医大总院，B：泾源县人民医院，C：灵武市人民医院，D：石嘴山第一人民医院，E：石嘴山第二人民医院，F：固原市人民医院。

2.2 参考值的地区、性别、年龄间差异 3-Level Nested ANOVA分析结果，见表2。TP，ALB两项目SDR均<0.3，其地区、性别及年龄间差异无统计学意义，可合并建立通用RI。ALT及AST的SDR-地区及SDR-性别均>0.3，差异有统计学意义，因此需按地区、性别分组，单独建立RI。

2.3 影响结果的差异来源 我们通过MRA分析来探索包括地区、性别、年龄及 BMI 影响测试结果的变异来源，见表3。六地TP的RI值基本接近，泾源县人群ALT及固原市女性的ALT 高于银川市，固原市及惠农区男性AST高于银川市。虽然数据显示灵武市女性ALB的R>0.15，但其差异并不具有实际临床意义，因此可忽略。男性的ALB与年龄呈负相关，女性的ALT，AST均与年龄呈正相关。男性的ALT与MBI呈正相关。

表2三级嵌套方差分析(3-level nested ANOVA)结果

表3 六地区多元回归分析(MRA)结果

2.4 参考区间的比较 依据3-Level Nested ANOVA及MRA结果确定分组，最终采用非参数法建立该地区4项肝功能项目RI，见表4。将六家实验室新建立的RI与现用RI进行比较，发现TP和ALB的RI与现用RI基本接近；除银川市外，其余五地区ALT和AST的新建RI与现用RI均存在不同程度差异(上、下限差异>10%)。与其他多中心研究结果进行比较，可见TP和ALB新建RI与其他三项研究结果基本接近；银川市ALT的新建RI与卫生行业标准推荐值接近，大武口区及灵武市男性ALT的新建RI与后两项研究结果接近；银川市AST的新建RI与前两项研究结果基本接近，惠农区、固原市及泾源县男性AST的新建RI与前两项研究结果接近。

3 讨论

通用RI的建立有利于减少医疗资源浪费，但采用直接法建立，需耗费很大人力、物力和财力。国内不少地区[6-8]对采用间接法建RI进行了探索，并取得了可喜成果。该方法有利于节约资源。本研究为宁夏地区首次进行RI的多中心研究，我们参照间接法建立RI的方式以体检人群为研究对象，降低了成本；且依据直接法建立RI的要求制定排除标准，尽可能保证选取健康个体作为参考人群。

宁夏地区不同实验室同一检测项目使用的检测系统不统一、RI及其来源不同，且大部分实验室未进行验证。但MU等[9]人发现，其选定的通过了国家或省级室间质评的实验室，无论使用开放还是配套检测系统，建立的RI可被大多数实验室直接使用并保证准确。此次调查检验项目测量严格按全国临床检验操作规程进行；所有实验室室内质控在控，均参加国家及/或自治区室间质评，且结果在可允许的误差范围内。通过室间质评较好地保证了实验室间检验结果的可比性。

地区、年龄、性别和BMI被认为是每个检测项目变异来源的重要组成部分。我们未发现TP和ALB存在区域、年龄及性别间差异，因此建立通用RI是可行的。有研究报道[10]，ALB与年龄呈负相关，本研究仅发现男性ALB与年龄呈负相关。银川市ALT接近于行业标准推荐值，但其余五地高限值均高于行业标准推荐值，且大武口区与灵武市RI的高限与徐华等[11]人研究结果基本接近，分析可能原因：首先，由于ALT容易受疾病、饮酒等多种因素影响，我们确定的参考人群可能含有隐匿性疾病患者[12]；其次，亦可能与种族差异有关。泾源县、固原市及惠农区AST较其他地区RI偏高，不排除种族差异或人群生活习惯不同所致。但本研究未能获得完整的民族信息，尚需进一步研究。

表4本研究建立RI与其他多中心研究结果比较

注：a：石嘴山惠农区；b:石嘴山大武口区；c: 银川市；d: 灵武市；e: 固原市；f: 泾源县；M：男性；F：女性

我们将新建RI与现用RI进行比较，发现TP，ALB与各实验室现用RI基本接近，因此新建RI可作为该地区的通用RI，但需进一步验证。ALT，AST两项目除银川市外，其余五地与现用RI均有不同程度差异，因此需对现用RI进行验证以评估其适用性。土耳其人主要信奉伊斯兰教，其饮食、生活习惯与宁夏地区回族人群有相似之处，因此我们选取了国内的两项及土耳其的一项多中心研究结果进行比较，发现本地区新建TP，ALB的RI均接近我国行业标准推荐值，且与MU，XIA等[9,13]人在中国进行的多中心研究及土耳其OZARDA等[14]人的研究结果接近。ALB高于目前公认的欧洲、美国及非洲人口的35g/L，这可能与我国人群摄入较多植物蛋白的豆制品的饮食习惯有关[9]。

本研究为回顾性研究，存在一定的局限性。如：体检信息有限，不能进行所有潜在疾病的排除；亦不能保证患者全部为空腹采血，这都在一定程度上影响了检测结果。我们仍不能确定民族差异、生活习惯等因素对检测结果影响的大小，因此还需要进一步研究来寻找导致其变异的具体来源。