血栓弹力图(TEG)指导临床血液输注的应用现状

罗 敏，吴李萍，卿克勤(成都市第一人民医院检验科，成都 610041)

输血是现代医学非常重要的一种临床辅助治疗手段，在创伤、外科手术、分娩等急性失血的抢救，战伤、大面积烧伤、放射线损伤的抢救，各种严重血液疾病、肿瘤的支持治疗，以及新生儿溶血病的换血疗法等都要进行输血。因此，输血是临床医疗工作中的重要组成部分。目前临床用血比较紧缺，呈现出季节性和结构性供应不足，造成“血荒”[1]。因此，如何科学、合理地用血，节约用血，让真正需要用血的患者能够及时、准确用血是许多医院需要解决的难题。大部分科室在大量输血过程中存在问题，表现为：各成分的合理搭配使用比例不当；冷沉淀和血小板使用不及时、使用量不够；“搭配血”中血浆和冷沉淀适应征合理性输注比率低；存在经验性、习惯性用血；围术期术前贫血及凝血功能异常未得到及时的纠正；用血浆补充血容量等。随着临床供血量及增长速度逐年增长，成分输血理念深入临床，科学、合理用血既可保障输血安全、有效，也可缓解供血压力[2]。血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)目前已广泛应用于创伤、手术、重症患者的输血指导[3]。TEG可对凝血全过程进行全面评估，TEG为指导成分输血，节约有限的血液资源提供了新的途径。为给临床制定合理输血方案提供理论依据，现就TEG在指导临床合理用血的应用现状做一综述。

1 TEG简介

血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)是血栓弹力仪描绘出的特殊图形，血栓弹力仪于1948年由德国人Harter发明，是一种动态监测凝血全貌，整体评价凝血功能和纤溶过程的分析仪。从八十年代开始应用于评估术中凝血状态及指导输血，取得了良好效果[4]。世界上很多先进国家把TEG作为血制品管理的重要工具，是当今围手术期监测凝血功能最重要的指标之一，相关研究表明可节约20%～50%的血制品使用量，被越来越多的输血科重视[5]。TEG采用微量全血，体外实验模拟体内凝血状态。承载血样的测试杯以4°45’的角度每9秒一周旋转，模拟血液在体内流动，并由计算机绘制血凝速度和强度曲线，便形成我们现在看到的TEG曲线(图1)。目前血栓弹力图实验种类主要分为四种：普通检测、快速TEG检测、肝素酶对比检测以及血小板图检测。其用途主要包括：判断检测者凝血全貌和状态；指导血液制品输注；评估血栓发生几率从而预防血栓的发生；判断抗凝或促凝药物的作用；区别原发性还是继发性纤溶亢进；监测肝素疗效；评估抗血小板药物疗效。TEG主要技术参数及临床意义见表1。

图1 TEG曲线

表1 TEG主要技术参数及临床意义

2 TEG主要优点及局限性

传统凝血功能检测与临床相关性差，PT,APTT的检测只反映4%凝血酶的产生，显示凝血初级阶段，因此常规检测正常而凝血功能可能异常，APTT和PT对严重产后出血(PPH)具有较小的预测意义，PT，APTT和纤维蛋白原的监测需要在血浆水平进行，而血小板计数只能反映数量不能反映其功能状况，不能及时且准确地反映患者的凝血功能[6-7]。相比传统的凝血功能检测，TEG能动态监测凝血状况、血小板的聚集以及纤溶的整个过程，检测方法简单、快速，还可在床边进行，临床医生及检验员可以第一时间掌握凝血检测结果，提高工作效率，更好地指导临床医生及早制定治疗方案。当然TEG同样存在不足，有一定的局限性，而且目前缺乏标准化的操作与评估指南。TEG是一项体外检测项目，如血管内皮细胞等血管壁相关因素对凝血过程的影响就无法模拟，与患者真实情况仍存在差别，另外低体温环境下TEG无法反映患者真实的凝血功能状态等[8]。

3 TEG指导输血治疗方案

TEG的应用已经写入十二五国家规划教材《诊断学》，在刘景汉等人主编的《临床输血学》一书中也已列出临床建议治疗方案，在李海燕等人主编的《心血管介入标准化护理管理手册》中进一步列出了更加详细的临床分析及治疗参考建议，见表2。2018年9月26日，中华人民共和国国家卫生健康委员会发布了3项卫生行业标准，其中WS/T622-2018《内科输血》一文中明确提出对于成分血输注的指导，该标准宣布从2019年4月1日实施。欧洲严重创伤出血和凝血病管理指南[9]推荐使用TEG帮助凝血障碍的特征和指导止血治疗，如果患者有大出血，可以根据TEG提示的功能性纤维蛋白原缺乏情况选择输注纤维蛋白原或者冷沉淀，节省血制品的使用。2014年美国麻醉医师协会(ASA)围手术期血液管理指南提出对于心脏手术的患者，相比使用标准实验室凝血检查，采用TEG可以降低血液制品输注量及输血病人的比例。

表2临床分析及治疗参考建议

4 TEG指导临床血液输注现状

4.1 TEG在肝脏移植及心脏手术病人输血治疗中的应用 TEG最早应用于临床肝脏移植及心脏外科等较大的手术患者术中输血指导，此类患者往往凝血功能出现紊乱。TEG在术中输血的指导具有以下优势：检测快速，尽快掌握患者凝血功能状态，提前纠正凝血功能紊乱，从而减少出血量减少血制品的用量和再探查手术的发生；可以准确判断凝血功能哪个环节出现问题，针对不同情况选择不同成分血输注。WIKKELSOE等[10]人在2011年对近10年的相关领域的文献进行了Meta分析，共纳入研究的有776例患者(心脏手术8个，涉及肝脏移植手术1个)，研究结果表明术中因为有TEG指导，患者的总出血量减少，并且临床输注新鲜冰冻血浆与血小板的比例也显著减少。快速TEG相对于普通检测在凝血功能障碍患者尤其是纤溶亢进的诊断被称为具有“黑钻石”之优势[11]，能更好预测输血量，从而实现精准治疗，减少不必要的输血和降低再次手术探查率，节省手术患者的用血量和治疗成本。YILDIRIM等[12]人研究发现通过TEG指导用血避免了医师在成分输血时经验性的给予红细胞，判断患者是哪个阶段存在凝血异常，从而决定所需血制品成分和数量，最后发现手术中血液制品使用量显著减少，且病人术中死亡率明显下降。

4.2 TEG在创伤后出血患者输血治疗中的应用 在世界范围内，创伤是导致死亡的第二大原因，其中40%的患者是死于无法控制的出血[13]。因为以往的常规凝血检查如前所述达不到及时而连续的监测目的，故缺乏理想的输血方案，大量研究证实，TEG能够准确鉴别凝血状态，能最大程度减少创伤后大出血病人血液制品输注量，还能更有效地改善病人预后并节约血液资源[14]。COTTON[15]等通过272例严重创伤的患者同时进行快速TEG和常规凝血试验及血小板计数，对检测结果进行了相关性分析以及通过快速TEG指导临床用血进行了评估。结果显示，5min内就获得快速TEG的早期参数且总的运行时间在15min内结束，而常规凝血试验需要48min左右。快速TEG即可提示患者入院后1～2 h内的红细胞、血小板和血浆用量，能够早期诊断凝血障碍，指导有效的输血治疗。JOHANSSON等[16]研究对比了传统输血方案和TEG指导输血方案对于大出血患者输血治疗后30天和90天死亡率的影响，结果显示TEG组患者的死亡率明显低于对照组(30天死亡率20% vs 31%，90天死亡率22% vs 35%)。TAPIA[17]等认为，TEG能够准确评估患者的纤溶状态，对于创伤患者，纤溶亢进状态的存在与患者病死率的增加相关。

4.3 TEG在产科围术期输血治疗中的应用 2014年世界卫生组织(WHO)发布的数据显示，产科出血导致的产妇死亡率约占产妇死亡率的27.1%[18]，为产妇首要死亡原因，其中40%的产妇死亡是可以预防的，尤其是出血所致的死亡。国内外研究均提示TEG已在产科大出血检测及指导围术期输血治疗中普遍使用，研究还发现妊娠产妇剖宫产术中总预测出血量与TEG参数MA的百分比呈正相关[19]。较常规凝血试验能够更准确地预测产妇弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的患病风险，能及时发现DIC的早期高凝状态，更有可能逆转DIC，降低产妇死亡率，在临床上更具诊断价值[20]。不过目前仍缺乏统一的共识的产科大量输血方案，而且TEG在指导剖宫产术中大量输血的研究方面因水平差异结果一致性较小。另外TEG在监测产妇术后体内高凝状态具有优势，因产妇术后一般需卧床休息，增加了产后血栓的形成。研究发现当TEG参数MA值≥68mm时，产妇发生血栓的风险明显增加，此时一定要慎重输血，必要时行抗凝治疗[21]。

5 结语

综上所述，TEG能够快速完整地监测凝血系统的多方面信息，能为临床医生提供精准治疗的方案，避免患者不必要的输血，最大地改善患者的预后，节约患者治疗成本。但临床也不能盲目相信单一检测结果，TEG检测手段即使再完善也无法避免其缺点，临床医生应结合其他检测手段及患者临床表现综合考虑，科学指导成分输血。