526例恶性血液病初诊患者血浆凝血等指标检测的临床意义分析

朱理平，朱理佳,王永志,潘宝龙,朱士红,孙 竞

(1.昆明医科大学第六附属医院/玉溪市人民医院a.血液科；b.检验科,云南玉溪 653100；2.玉溪市儿童医院，云南玉溪 653100；3．南方医科大学南方医院血液科,广州 510515)

目前国内外对恶性血液病诊治虽取得了较大进展，但临床常见恶性血液病伴发弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，致死性出血仍是其严重的并发症，有报道[1]DIC死亡率可高达31%～86%，积极开展恶性血液病凝血功能方面的研究具有重要意义。我们对来玉溪市人民医院诊治的526例恶性血液病初诊患者的凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆抗凝血酶Ⅲ活性(ATⅢ)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)、白细胞(WBC)和血小板(PLT)等检查结果收集、整理、分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 526例恶性血液病均为2012年1月至2018年8月期间前来玉溪市人民医院诊治的初诊患者。其中男性278例，女性248例，男∶女=1.12∶1，年龄5月7天～86岁(中位年龄51.2岁)。恶性血液病类型包括急性白血病(acute leukemia,AL)243例，其中AML非M3型135例(M1型12例,M2型46例,M4型63例,M5型6例,M6型8例)，AML-M3型43例；急性淋巴细胞白血病(ALL)65例(L1型 46例,L2型19例)；慢性白血病(chronic leukemia,CL)92例，其中慢性淋巴细胞性白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)30例，慢性粒细胞性白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)62例；淋巴瘤34例；多发性骨髓瘤(MM)59例；再生障碍性贫血(AA)37例；骨髓增生异常综合征(MDS)61例。全部病例符合诊断标准[2]。

1.2 仪器和试剂 日本Sysmex XN-9000全自动血液分析流水线，试剂为配套进口试剂；Stago全自动血凝仪(法国进口)，试剂为配套进口试剂。

1.3 方法

1.3.1 WBC,PLT检查：用EDTA-K2真空抗凝管，取静脉血2ml混匀。用日本Sysmex XN-9000全自动血液分析流水线检测计数，检测结果数或图形异常，或仪器报警时，采用血涂片观察，计数板显微镜下人工计数。

1.3.2 凝血指标检测：取空腹静脉血3ml，用枸橼酸钠按9∶1的比例混合抗凝，以3 000r/min 离心10min,取血浆,用Stago全自动血凝仪进行检测。

1.3.3 判断标准：按PT 11sec～14.5sec，FIB 2～4g/L，APTT 26 sec～42 sec，ATⅢ 80%～120%，FDP 0～5μg/ml，D-D 0～0.5μg/ml为正常参考值(上述检测项目为玉溪市人民医院参加卫生部室间质评合格项目)。观察临床出血按分级标准[3]分为：0级，1级，2级。

2 结果

2.1 526例恶性血液病患者凝血指标检测初步结果 见表1。526例中有1项及其以上凝血指标异常者430例，占81.75%。96例凝血指标无异常(占18.25%)。

2.2 526例恶性血液病的6项凝血指标组间比较 见表2。将526例恶性血液病患者分为AL,CL，白血病，非白血病组： AL组与CL组比较，FIB，FDP，D-D差异均有统计学意义(t=3.89,4.07,6.78, 均P<0.01)；白血病组与非白血病组比较， ATⅢ，FDP，D-D差异均有统计学意义t=3.03, 3.50,3.86,均P<0.01)。

表 6项凝血指标检测异常率[n(%)]

注：部分患者未检测ATⅢ，FDP，D-D。

表2 AL组，CL组及白血病组，非白血病组凝血指标组间比较

2.3 526例恶性血液病初诊患者WBC，PLT变化与出血关系 见表3。526例恶性血液病患者中482例血细胞检查WBC 0.12×109/L～792.97×109/L，按计数多少分为①，②，③，④，⑤五组，出血发生率以第⑤组较高(60.90%)。377例PLT 2.0×109/L～935.0×109/L，按计数多少分(1)，(2)，(3)，(4)四组,第(4)组出血发生率及2级出血阳性率均较高。174例PLT≥100.0×109/L者有98例出血，其中1级出血67例，2级出血31例。

表3 482例WBC及377例PLT变化与出血情况 [n(%)]

注：WBC：④vs⑤：★χ2=5.21，P<0.05。▲χ2=4.72，P<0.05。PLT：与(1)比较：☆χ2=29.95，P<0.01；■χ2=84.58，P<0.01；※χ2=6.66，P<0.01；▼χ2=48.64，P<0.01。与(2)比较：☆χ2=11.17，P<0.01；■χ2=35.93，P<0.01；▼χ2=23.76，P<0.01。(3)vs(4)：■χ2=5.80，P<0.05；▼χ2=15.71，P<0.01。

2.4 526例不同类型恶性血液病出血情况 见表4。526例恶性血液病中272例(51.71%)伴出血,其中335例白血病有188例(56.12%)伴有出血，凝血指标有异常者占86.70%(163/188)；无异常者占13.30%(25/188)。白血病中出血发生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)伴有出血，凝血指标有异常者占77.38%(65/84)，无异常者占22.62%(19/84)；非白血病组中出血发生率以AA(70.27%)最高。

2.5 526例恶性血液病患者凝血指标异常项与出血情况

2.5.1 2级出血率：AL组由0项，1项，2项到≥3项异常渐增高； AL高于CL；白血病高于非白血病。

2.5.2 出血发生率(1，2级出血)：AL组由0项，1项，2项到≥3项异常渐增高；≥3项异常出血发生率：AL高于CL；白血病高于非白血病。526例恶性血液病凝血指标异常项与出血情况参见表5。

3 讨论

恶性血液病患者普遍存在凝血功能异常，本组526例恶性血液病中部分患者在初诊时已有凝血指标异常， PT值异常率占44.30%(233/ 526)，有报道[4]50%～75%的DIC患者PT延长，提示临床注意防止出血及DIC的发生。FIB异常者占43.35%(228/ 526)，表明初诊时近半数患者的FIB已有异常，FIB在肝脏合成，是止血与血栓形成的重要成分[5-6]， 监测FIB对防治出血与DIC的发生有重要意义。有学者[7]认为APTT延长是纤溶亢进较严重的标志，本组患者APTT异常，占37.26%(196/ 526)，主要发生在白血病组。AT缺乏存在血栓形成的危险[8]，本组ATⅢ受检者316例，异常率占30.38%(96/316)，提示这些患者初诊时已有高凝及血栓的可能。FDP是纤维蛋白(原)的降解产物，对疾病的发展及严重程度的判断具有重要的参考价值，本组FDP受检者298例，有119例(39.93%)异常，主要发生在AL(占67.23%)，表明恶性血液病中AL发展快，严重程度高，FDP阳性检出率也较高。Fbg，D-D可作为体内高凝状态和继发纤溶亢进的分子标志物之一[9]，有学者[10-11]提出D-D检测对AL及AL并发DIC有较高的参考价值，对血液病并发DIC诊断敏感特异，本组D-D受检者437例，异常率占54.00%(236/437)，6项凝血指标以D-D异常率最高，表明恶性血液病时D-D是很敏感的指标，由于D-D是继发性纤溶的特异性产物，对诊断DIC的发生、发展有十分重要的意义，以至有学者[12]提出以测定D-D水平判断DIC患者的病程。D-D阳性检出率以AL最高，表明恶性血液病以AL易发生继发性纤溶亢进。AL组与CL组比较，FIB，FDP，D-D差异均有统计学意义(P<0.01),白血病组与非白血病组比较， ATⅢ，FDP，D-D差异均有统计学意义(P<0.01),表明恶性血液病初诊患者以白血病更易发生凝血指标异常,尤其AL较严重，且发展迅速，凶险。

表4 526例不同类型恶性血液病的出血情况 [n(%)]

注：2级出血： AL vs CL：△χ2=26.29，P<0.01；CML vs CLL：▲χ2=3.71，P<0.05；与淋巴瘤比较：▼χ2=5.74，P<0.05；◆χ2=18.98，P<0.01；☆χ2=6.23，P<0.01；MM vs AA：◆χ2=9.25，P<0.01；AA vs MDS：◆χ2=8.52，P<0.01；白血病vs非白血病：#χ2=13.79，P<0.01；1，2级出血：与淋巴瘤比较：★χ2=11.04，P<0.01；※χ2=22.24，P<0.01；■χ2=6.25，P<0.01；MM vs AA：※χ2=4.14，P<0.05；AA vs MDS：※χ2=8.81，P<0.01；白血病 vs 非白血病：●χ2=7.18，P<0.01。

表5 526例恶性血液病凝血指标异常项与出血情况 [n(%)]

注：2级出血▲vs◆χ2=7.15，P<0.01;■vs◆χ2=5.56，P<0.05;●vs◆χ2=5.11，P<0.05;▲vs⊙,＊：χ2=8.27，P<0.01;χ2=13.74，P<0.01;※vs#χ2=26.29，P<0.01；▼vs◎χ2=13.79，P<0.01。1,2级出血：△vs○χ2=3.89，P<0.05;△vs◇χ2=10.29，P<0.01，□vs◇χ2=3.70，P<0.05，△vs☆,㊣：χ2=7.19，P<0.01;χ2=8.10，P<0.01；☆vs★χ2=4.66，P<0.05;▽vs⊕χ2=7.18，P<0.01。

出血是恶性血液病常见的临床表现之一，本组病例超过半数(51.71%)初诊时已伴有出血表现。WBC，PLT与出血相关，由表3可见WBC<4.0×109/L，>60.0×109/L两组患者出血发生率最高(60.90%，60.76%)；WBC减少时常伴继发感染和PLT减少，易发生出血；而WBC增多，易形成高凝，高凝是发生血栓与出血的重要因素之一[13]。有报道[14]WBC>50×109/L、60岁以上的AML患者出血风险和出血死亡率会更高。PLT≤30.0×109/L出血发生率最高(96.84%)，出血亦与PLT密切相关，出血发生率随PLT减少而增加，结果与文献报道[15]一致。PLT减少、贫血可使血小板生成素(TPO)、红细胞生成素(EPO)生成增多，人体内有巨核细胞系-红细胞系双能祖细胞(CFU-MK/E)[16]，受TPO，EPO调控。另外活性氧在促进细胞凋亡和抑制生存两种信号的转导中起重要作用[17]，凝血酶诱导血小板凋亡有活性氧参与[18]，内皮细胞在缺氧状态下会产生大量活性氧[19]，褪黑素通过活性氧介导线粒体损伤亦可导致血小板凋亡[20]，诸多因素均可影响PLT数的变化。血小板减少是出血的主要因素之一，但导致出血受多因素影响，血小板不减少仍可发生出血，本组中有98例(18.74%)PLT不减少伴有出血。已明确认定的促凝物组织因子(TF)和癌促凝物质(CP),在AML骨髓单个核细胞发现CP[21]，提示AML时在CP促凝作用下，导致高凝消耗凝血因子，易发生DIC，出血。有报道[16]AL初诊时AML-M3和M5型患者出血相对较重，易发生出血死亡，本组白血病中的出血发生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)出血，伴有凝血指标异常者占77.38%(65/191)。与非白血病组比较，白血病组凝血指标异常项增多、出血发生率增高，≥3项异常出血发生率亦明显增高(P<0.05)，2级出血发生率显著增高(P<0.01)，提示随凝血指标异常项的增多出血发生率亦随之增高。

综上所述，恶性血液病初诊时大部分已有1项及以上凝血指标异常(81.75%)，凝血指标异常以 D-D最敏感。WBC，PLT减少者出血发生率较高，且随PLT减少而增加、加重。白血病比非白血病出血发生率高，以M3型最高。随凝血指标异常项增多而增高。