主动脉假性动脉瘤腔内修复治疗效果

周巧娟，王剑宇，蒋明明，徐 浩，刘洪涛，魏 宁，王文亮

(徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221000)

主动脉假性动脉瘤(aortic pseudoaneurysms，AP)指因外伤、感染、手术、免疫性疾病或动脉硬化致动脉壁撕裂或穿破，流出血液被纤维结缔组织包裹形成血肿，由于瘤壁缺少肌层及弹力层，如不及时处理，血肿极易破裂，死亡率高达78%～94%[1]。近年来多采用覆膜支架腔内隔绝治疗AP，但疗效报道不一[2-3]。本研究观察腔内隔绝修复术(endovascular aneurysm repair， EVAR)治疗AP的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年10月—2019年2月于徐州医科大学附属医院接受EVAR治疗的11例AP患者，男10例，女1例，年龄26～82岁，平均(53.7±6.6)岁；术前均接受主动脉CTA及细菌病原学等检查；10例就诊时C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)均显著升高；2例接受急诊/亚急诊EVAR治疗，其余9例均接受正规内科药物治疗，术前1～2天复查炎性指标均下降；2例感染性AP外，其余患者CRP≤15 g/L、ESR≤20 mm/h。患者术前相关指标见表1、2。

1.2 仪器与方法 采用GORE INVOA4100、3100-DSA机；碘克沙醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司)；6F、8F导管鞘(日本Terumo公司)；5F黄金Pigtail导管(美国Cook公司)；0.035英寸超滑导丝(美国Cook公司)；Viabahn覆膜支架(美国GORE公司)；Aegis覆膜支架(上海微创医疗器械有限公司)；Ankura覆膜支架(深圳先健科技有限公司)；美敦力覆膜支架(美国Mestronic Inc.公司)；裸支架(sinus-XL Sent，德国Optimed公司)；MWCE弹簧圈(美国Cook公司)。

行全身麻醉后，双侧腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺股动脉，并分别预埋2把Proglide血管缝合器备用，经股动脉或直接髂动脉入路置6F或8F导管鞘，引入5F黄金Pigtail导管，多角度造影，明确AP具体部位、破口大小、瘤体形状及其与主动脉分支血流的关系。测量载瘤动脉近、远端直径和长度，沿造影导管引入金属支撑导丝，将导管通过假性动脉瘤段送至正常主动脉内，顺导丝送入支架输送系统。将支架送入预定位置后快速退出鞘管，释放支架，再次造影观察支架与血管壁贴合是否紧密、有无内漏，必要时植入覆膜支架髂支或进行栓塞。以主动脉及重要分支动脉血流通畅、AP不复显影为EVAR治疗成功标准。撤出导管及鞘，以缝合器缝合股动脉，穿刺点加压包扎。术后对感染性AP行抗感染治疗，伴免疫性疾病者给予抗免疫治疗。

表1 11例AP患者基本资料

注：—：无症状或检查结果阴性

表2 11例AP患者CTA显示瘤体、瘤颈及锚定区血管相关指标

图1 患者男，29岁，外伤性AP A.术前DSA示胸主动脉峡部形成假性动脉瘤； B.术后DSA示假性动脉瘤消失，支架通畅、无内漏； C.EVAR术后CTA示支架通畅、无移位及内漏 图2 患者男，34岁，白塞综合征并发AP A.术前CTA示肾下型腹主动脉左侧假性动脉瘤形成； B.术后DSA示假性动脉瘤消失，支架通畅、无内漏； C、D.EVAR术后1年CTA(C)及DSA(D)示支架通畅、无移位及内漏，左髂支旁假性动脉瘤复发； E.第2次EVAR术后CTA示支架通畅、无移位及内漏

1.3 相关指标观察 计算EVAR技术成功率，记录植入支架数量及型号等。术后3、6、12及24个月复查主动脉CTA，观察支架位置、形态，有无内漏，有无假性动脉瘤再发或破裂出血，有无重要脏器缺血表现等。

2 结果

11例AP均为单一破口，均成功治疗，EVAR技术成功率100%，见图1、2；共植入覆膜支架17枚、裸支架2枚，详见表3。术后无内漏、出血、重要脏器缺血等严重并发症。

术后随访时间2～24个月，平均(11.20±7.84)个月。随访期间1例失访，10例完成随访。死亡3例，其中2例感染性AP患者、1例白塞综合征合并腹主动脉假性动脉瘤患者均于术后2个月因动脉瘤复发破裂出血死亡。另外1例白塞综合征并发腹主动脉假性动脉瘤术后1年复发，植入左髂总动脉覆膜支架(支架类型：VIABAHN)后好转。其余6例患者覆膜支架通畅、无移位及内漏、瘤腔内血栓形成。见表3。

3 讨论

AP发生破裂后患者死亡率高[1]，确诊后应尽快积极治疗。传统开放性手术对技术条件要求高，且治疗效果有限，围术期死亡率高[4]。EVAR可显著降低治疗创伤和风险。

表3 11例患者EVAR术中植入支架及随访情况

AP常见病因是车祸或高空坠落造成的减速伤，54%～91%患者破口位于峡部。自20世纪90年代起，EVAR已成为血管外科或介入科治疗主动脉瘤的首选方法[5-8]，既可封堵瘤腔，避免其受高速血流冲击，又能保证主动脉通畅。本组1例为车祸外伤致胸主动脉假性动脉瘤(图1)，破口位于峡部，行EVAR成功，并保留左锁骨下动脉，随访1年无支架相关并发症。

动脉粥样硬化性假性动脉瘤由粥样斑块破裂形成穿透性溃疡进展形成，血管壁常有广泛病变，多见于老龄人群，患者体质差，可能合并其他心血管系统疾病，大大增加治疗难度。EVAR创伤小、禁忌证相对较少，可用于治疗动脉粥样硬化性假性动脉瘤。本组对3例动脉硬化性假性动脉瘤均给予EVAR治疗，术后1例失访，另2例随访期间无支架相关并发症及死亡。

感染性AP病情凶险，死亡率高达44%[4]，术后死亡原因主要为感染[9]。本组1例血培养为金黄色葡萄球菌，于常规抗感染治疗后行EVAR治疗，术中发现破口位置在腹腔干-肠系膜上动脉之间，先于肠系膜上动脉与左髂总动脉间建立人工血管通道，同期于腹主动脉植入1枚直管型覆膜支架，双侧肾动脉“开窗”备用，成功施行了“杂交手术”；随访2个月，患者因假性动脉瘤复发破裂死亡。EVAR虽能迅速控制活动性出血，使患者暂时脱离生命危险，为再次处理赢得时间，却无法去除感染灶。对于疑为感染所致假性动脉瘤应尽早处理，优先选用广谱抗生素，根据血培养结果进行针对性治疗，制定个体化治疗方案，并积极进行手术干预。SORELIUS等[10]研究表明，采用EVAR治疗感染性主动脉瘤是可行的，建议术后需长期规律服用抗生素并终身随访。本组另1例AP患者血培养显示大肠埃希菌阳性，术后未规律服用抗生素类药物，2个月后死于假性动脉瘤复发破裂。

白塞综合征为自身免疫性疾病，可累及全身各系统，以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼病、皮肤损害为主要特征，大血管累及率25%～35%[11]。白塞综合征并发AP术后易复发，预后差，但对存在压迫症状、动脉瘤先兆破裂或破裂者，也应积极进行治疗。本组4例白塞综合征并发AP，均经2～4周抗免疫治疗后行EVAR治疗，出院后继续行抗免疫治疗；1例破口位于腹腔干水平(腹腔干已闭塞)，受当时技术条件及认知限制，术中仅于腹主动脉内植入2枚直管型裸支架，以弹簧圈填塞瘤体，并注入凝血酶混合剂，术后复查造影示瘤体内基本无血流通过，抗免疫治疗5天后患者出院，2个月后复发破裂死亡；1例(图2)术后8个月擅自停用抗免疫药物，术后1年再发左髂支远端及右髂内动脉远端假性动脉瘤，因右髂内动脉瘤体极小而未予处理，后于左髂总动脉植入1枚VIABAHN覆膜支架，术后好转出院，并坚持采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗[12]。对其余2例白塞综合征及1例类风湿性关节炎患者分别随访24个月和9个月，病情均平稳，无复发及支架相关并发症。以上结果提示，对于自身免疫性疾病并发主动脉假性动脉瘤者，EVAR可作为一种治疗选择；而假性动脉瘤位置特殊时，可选择开窗、建立人工血管通道及“八爪鱼”等杂交技术，术后均应规范治疗并长期随访，以降低复发风险[12-14]。

总之，对于不同病因、不同位置破口的AP个体化的覆膜支架EVAR是一种简单、微创、安全、有效的方法，其预后与病因有关。对合并感染性、免疫性疾病者，术前及围术期均应行有效抗感染、抗免疫治疗，以控制病情进展；术后更应长期或终身规律服用抗感染、抗免疫类药物，并加强随访，预防假性动脉瘤复发，降低远期并发症。