微波消融治疗不宜手术切除继发性甲状旁腺功能亢进临床效果

曹晓静，霍胜男，彭丽丽，魏 莹，赵朕龙，尹 琳，李 妍，于明安*

(1.中日友好医院介入超声医学科，北京 100029；2.邯郸钢铁集团有限责任公司工医院甲状腺科，河北 邯郸 056001)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism， SHPT)主要因低钙、高磷等长期刺激致甲状旁腺增生，分泌过多甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)，常见于终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)患者[1]。SHPT可导致肾性骨营养不良、神经毒性和血管钙化等，严重影响患者生存质量和预后[2]。对于SHPT首选药物治疗，常用药物包括磷酸盐黏合剂、活性维生素D甾醇、维生素D类似物及西那卡塞等，但长期用药患者易发生药物抵抗[3-4]。改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)临床实践指南[5]推荐，对于合并难治性高钙血症和/或高磷血症的SHPT患者宜行甲状旁腺切除术，但部分患者不宜手术治疗，如心肺功能差不能耐受全身麻醉、胸廓畸形、高龄、增生的甲状旁腺组织位于手术难以切除区域等。本研究观察微波消融(microwave ablation， MWA)治疗不宜手术切除SHPT的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年4月1日—2018年12月31日51例于中日友好医院接受MWA治疗的SHPT患者，男26例，女25例，年龄29～81岁，平均(50.8±11.2)岁；其中9例心肺功能较差，2例胸廓畸形，10例甲状旁腺病灶位于手术难以切除区域，7例1次或多次手术切除术后复发，20例肾移植术后，2例高龄(年龄≥80岁)，1例极低体质量(体质量指数=12.2 kg/m2)。

纳入标准：①ESRD伴SHPT药物抵抗；②iPTH≥800 pg/ml，或iPTH<800 pg/ml合并血钙或血磷增高；③超声显示至少1个甲状旁腺增生结节；④99mTc-MIBI双时相法核素显像证实存在甲状旁腺功能亢进。排除标准：①可接受甲状旁腺切除术；②凝血功能异常(如凝血酶原时间>25 s，活化部分凝血活酶时间>45 s，血小板计数<40×109/L)；③合并顽固性并发症，如无法通过药物控制的顽固性心功能不全或顽固性高血压等。

本研究获得中日友好医院人类伦理审查委员会批准，患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio500超声诊断仪为引导设备。由1名介入超声科医师(副主任医师，工作年限>10年)完成全部MWA。首先通过超声确定结节位置，观察回声特征及周围结构等。采用康友(南京)KY-2000型微波设备，T3型甲状腺专用水冷微波天线。于超声引导下将消融针插入增生的甲状旁腺内，启动电源，参照文献[6]方法逐一进行消融。消融后以Sonovue为造影剂进行CEUS，评估甲状旁腺病灶消融情况。消融结束后，压迫消融区域20 min，并观察2 h。

1.3 相关指标观察及随访 检测消融前、消融后3、6个月及随访终点(截止2019年6月30日)iPTH、血钙及血磷水平，并行超声检查评估单个增生结节最大径，根据介入放射学会制订的标准[7]记录主要和次要并发症。随访结束时，统计局部复发率及新发率。局部复发指原病灶未完全消融，边缘存活细胞再次增生而引起SHPT；新发病变指其他甲状旁腺增生形成新病灶，与消融病灶无关。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布者采用中位数(上下四分位数)表示。术前、术后及随访期间甲状旁腺增生病灶大小、iPTH、血钙和血磷水平差异采用单因素重复测量方差分析比较，两两比较采用LSD检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

51例SHPT患者共83枚甲状旁腺增生结节，29例为单发结节，13例存在2枚、8例3枚、1例4枚甲状旁腺增生结节；单个结节最大径0.40～4.80 cm，平均(1.92±0.75)cm。

83枚甲状旁腺增生结节均一次性完全消融(图1)，消融前病灶CEUS呈动脉期高增强或等增强，消融后病灶均呈无增强。消融后3、6个月及随访结束时，单个增生结节平均最大径分别为(1.51±0.61)cm、(1.09±0.54)cm、(0.77±0.54)cm，均较消融前明显缩小(P均<0.01)。

消融后30天内患者无死亡；至随访结束时，1例死于心血管疾病。消融后3、6个月及随访结束时iPTH、血钙、血磷水平均低于消融前(P均<0.05)，消融后3、6个月及随访终点iPTH、血钙、血磷水平两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 消融前后iPTH、血钙、血磷水平比较(±s)

表1 消融前后iPTH、血钙、血磷水平比较(±s)

时间点iPTH(pg/ml)钙(mmol/L)磷(mmol/L)消融前(n=51)1 098.17±1 169.482.60±0.271.64±0.55消融后3个月(n=51)143.27±117.10∗2.21±0.16∗1.13±0.19∗消融后6个月(n=51)162.63±141.32∗2.16±0.18∗1.20±0.28∗随访终点(n=50)157.00±109.15∗2.17±0.11∗1.13±0.13∗F值34.2561.9929.11P值<0.01<0.01<0.01

注：*：与消融前比较，P<0.05

51例SHPT患者中，9例(9/51，17.65%)发生与MWA相关轻微并发症，未予特殊处理，包括4例轻度皮下水肿，术后2～4天缓解；3例持续声音嘶哑，术后2～3个月内症状消失；2例短时间内饮水呛咳(轻度)，术后3天～2个月内恢复。无严重并发症发生。

随访结束时，SHPT局部复发率为5.88% (3/51)，新发率7.84%(4/51)。

3 讨论

目前KDIGO推荐对药物治疗无效的严重SHPT患者行甲状旁腺切除术[5]。对于部分患者不宜通过外科手术切除的SHPT，目前尚无统一治疗方案及指南或共识。

近年来，经皮注射乙醇、乙酸、骨化三醇及射频消融(radiofrequency ablation， RF)和包括激光和高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound, HIFU)等在内的热消融已用于治疗SHPT[4,8-10]。MWA是一种基于能量的消融技术，在微波消融针周围形成一个均匀的能量场，通过极性水分子的振荡，使组织迅速升温。与其他消融技术(如RF、激光、HIFU)相比，MWA升温更快、消融区域更大[11-13]，MWA可能更适用于治疗不宜手术切除的SHPT。

本研究对51例SHPT患者共83枚甲状旁腺增生结节均一次性完全消融，消融后3、6个月及随访结束时，单个增生结节最大径均较消融前明显缩小，且消融后患者血清iPTH水平、血清钙、磷水平均明显下降，消融后6个月，甲状旁腺病灶明显缩小,随访结束时，11例完全消失。本组结果提示，对不能手术切除的SHPT，超声引导下MWA是有效的治疗方法。

本组MWA术后并发症发生率为17.65%(9/51)，与既往研究[6]相比明显较低，且程度较轻，包括轻度皮下水肿、持续声音嘶哑、轻度饮水呛咳，且均未经药物干预自行缓解。据研究[14]报道，甲状旁腺切除术后严重并发症(如永久性喉返神经损伤、切口出血、血肿或感染等)发生率可达1.1%～3.1%；本研究未见上述严重并发症。以往甲状旁腺切除术后复发和持续甲状旁腺功能亢进的发生率分别为0.83%～26.00%和0.40%～15.00%[15-16]。本组患者尽管身体状况较差，但截至随访结束时，局部复发率为5.88%(3/51)，新发率为7.84%(4/51)。有研究[17]显示甲状旁腺切除术后患者1年生存率为90.4%～97.1%，切除术后30天内死亡率为3.1%；而本研究患者至随访结束时死亡1例，死亡率为1.96%(1/51)，术后30天内无死亡病例。上述结果提示，对于不可手术切除的SHPT，超声引导下MWA的安全性较好。

本研究的主要局限性：①消融后未再次进行核素扫描以证实增生病灶是否减少/消失；②观察对象均来源于同一所医院，且样本量小，可能存在选择偏倚；③随访时间短，有待进一步观察。