超声引导下微波消融治疗肾移植术后继发性甲状旁腺功能亢进

于明安，曹晓静，彭丽丽，魏 莹，赵朕龙，尹 琳，李 妍

(中日友好医院介入超声医学科，北京 100029)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)可导致肾移植后肾功能障碍，如肾血管收缩、肾小管间质钙化等，严重影响患者预后[1]。对部分SHPT患者可通过药物控制，如口服维生素D甾醇、静脉注射维生素D类似物和西那卡塞等[2]。对于内科治疗无效者，目前改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)临床实践指南推荐以甲状旁腺切除术为治疗方法[3]，但多数肾移植术后患者身体状况不适合接受外科手术，亦有部分患者不愿接受手术治疗。

超声引导下经皮消融是一种新兴微创技术，具有创伤小、住院时间短、治疗成本低、治疗效果可靠、并发症发生率低等优势，正逐渐为临床所接受。消融治疗方式包括射频消融、微波消融(microwave ablation, MWA)、高强度聚焦超声消融、化学消融及激光消融等[4-7]。与其他经皮消融方式相比，MWA的热效率更高[8]，但将其用于治疗肾移植后SHPT的临床证据尚不充分。本研究观察MWA治疗肾移植后SHPT的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年12月于中日友好医院接受MWA治疗的20例肾移植后SHPT患者，男12例，女8例，年龄38～63岁，平均(48.9±9.1)岁；肾移植与消融间隔时间为4～146个月，中位间隔时间27(14，35)个月。

纳入标准：①有明确肾移植病史；②以下各项之一：药物治疗抵抗，拒绝口服药物治疗，全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)≥300 pg/ml， iPTH<300 pg/ml合并血钙或血磷增高；③超声显示至少存在1枚甲状旁腺增生结节；④99mTc-MIBI双时相法核素显像证实存在甲状旁腺功能亢进[9]。排除标准：①凝血功能异常(凝血酶原时间>25 s，或凝血酶原活性<40%，或血小板计数<40×109/L)；②无法控制的严重全身性疾病，如心功能不全、高血压病等。

本研究通过中日友好医院伦理审查委员会同意，获得伦理审批报告。所有研究对象均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio500超声诊断仪为引导设备。术前以超声和核素扫描定位并评估SHPT结节及邻近重要结构。嘱患者去枕仰卧，以Sonovue为造影剂行CEUS，观察SHPT结节增强特征。颈部常规消毒铺巾后，以2%利多卡因进行局部麻醉，在结节周围区域注射生理盐水约60 ml分离甲状旁腺与周围结构后，再于甲状旁腺被膜外注射1%利多卡因局部麻醉。采用康友(南京)KY-2000型微波消融设备，T3型甲状腺专用水冷微波天线。于超声引导下将消融针插入病灶部位，功率30 W，一次消融15～30 s；完成一点消融后，在超声引导下重新定位消融针，继续进行消融。消融完毕后再次以CEUS评估消融程度，无增强区覆盖整个病灶时，判断为完全消融；如病灶内仍有增强，则立即追加消融。术后局部按压20 min，并观察2 h。手术过程由麻醉医师全程负责监护。

1.3 相关指标观察及随访 记录术中消融点数、消融时间。于消融后2 h及24 h分别复查超声，根据介入放射学会标准[10]记录主要和次要并发症发生情况。分别于消融前及消融后1天、7天、1个月、3个月检测iPTH、血钙、血磷、血肌酐和血尿素氮水平，此后每3个月随访1次，并于随访终点时复查上述指标。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合者。采用单因素重复测量方差分析比较iPTH、血钙、血磷、血肌酐和血尿素氮水平术前、术后及随访期间变化，对差异有统计学意义者再行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例肾移植后SHPT患者共34枚甲状旁腺增生结节，其中10例患者有1枚甲状旁腺增生结节，6例2枚，4例3枚；8枚位于甲状腺左叶上极后方，8枚位于甲状腺左叶下极后方，5枚位于甲状腺右上极后方，10枚位于甲状腺右叶下极后方，3枚位于胸骨上窝。单个甲状旁腺增生结节最大径为0.40～3.00 cm，平均(1.41±0.61)cm。单个甲状旁腺增生结节的体积为0.04～8.89 cm3，中位体积0.81(0.38，1.85)cm3。

34枚甲状旁腺增生结节均一次性完全消融(图1)，消融前CEUS显示呈高-等增强的病变，消融后CEUS示均未见强化；消融时间79～1 060 s，中位消融时间219(136，442)s；消融点数1～11点，平均(5.35±2.72)点。1例患者消融中发生皮下血肿，局部压迫后止血。20例患者术后均无严重并发症发生，并均于术后24 h安全出院。

随访6～35个月，中位随访时间9(6，26)个月。消融后1天、7天、1个月、3个月时iPTH、血钙、血磷水平均低于消融前(P均<0.05)；各时间点间血肌酐、血尿素氮水平差异均无统计学意义(P均>0.05)；见表1。

3 讨论

成功的肾移植可改善因终末期肾病引起的骨骼和矿物质代谢异常。肾移植后，随着肾功能恢复，患者通常可脱离尿毒症内环境，血钙、血磷及PTH会逐步恢复正常；但仍有相当数量患者即使经过数年肾功能恢复仍存在骨骼和矿物质代谢异常，并可能导致SHPT；由于腺体受到持续刺激，部分患者发展为三发性甲状旁腺功能亢进。据研究[11]报道，PTH、血钙和血磷水平在肾移植后第1年可升高，高水平PTH与移植肾功能丧失和患者死亡率有关；同时，SHPT可引起骨骼和心血管疾病，如骨折、钙化、心血管意外增加等[12]。对于治疗肾移植后SHPT，目前KDIGO临床实践指南推荐使用维生素D及其类似物进行药物治疗，或手术切除甲状旁腺，但高钙血症可严重影响药物治疗效果[13]，且多数肾移植后SHPT患者无法耐受全身麻醉，不适于进行外科手术切除，使得治疗肾移植术后SHPT成为比较棘手的临床问题。

表1 SHPT患者MWA前后iPTH、血钙、血磷、血肌酐及血尿素氮水平变化(±s)

表1 SHPT患者MWA前后iPTH、血钙、血磷、血肌酐及血尿素氮水平变化(±s)

时间点iPTH(pg/ml)钙(mmol/L)磷(mmol/L)肌酐(mol/L)尿素氮(mmol/L)消融前545.84±475.252.68±0.291.54±0.4283.69±21.416.45±1.75消融后1天137.42±182.162.21±0.091.15±0.1684.97±12.196.07±1.59消融后7天123.90±148.382.19±0.061.11±0.1582.03±12.505.90±1.62消融后1个月111.94±109.962.17±0.111.17±0.1883.29±13.936.10±1.36消融后3个月117.46±92.562.18±0.101.10±0.1987.36±9.156.22±1.04随访终点119.61±84.952.23±0.111.13±0.1482.50±10.836.28±1.11F值18.9648.1311.540.490.53P值<0.01<0.01<0.010.680.75

本研究对20例肾移植后SHPT患者给予MWA治疗，34枚甲状旁腺增生结节均一次性完全消融，仅1例术中出现皮下血肿，局部压迫后迅速止血；术中未发生神经和血管损伤、皮肤灼伤和严重出血，患者均于消融后1天安全出院。以上结果提示MWA治疗肾移植后SHPT是安全的，患者对MWA的耐受性较高。本组消融术前后各时间点血肌酐和血尿素氮水平均无显著差异，提示MWA未影响患者肾功能。由此可见，对于肾移植后SHPT患者，超声引导下MWA是一种安全可行的治疗方法。

与消融前相比，本组肾移植后SHPT患者MWA后1天、7天、1个月、3个月及随访终点时iPTH、血钙、血磷水平均明显下降。随访期间iPTH水平虽略有波动，但各个随访时间点之间差异无统计学意义。随访终点时，本组半数患者iPTH水平维持在正常范围(iPTH正常范围：15～88 pg/ml)[14]。PTH在体内具有重要作用，其具体机制如下：①激活破骨细胞，动员骨钙入血,促进肾小管对钙的重吸收和磷酸盐的排泄,使血钙浓度增加和血磷浓度下降；②间接促进肠道对钙的吸收；③促进肾脏活化维生素D3，间接增加肠道钙吸收。如果机体内PTH过高，会激活破骨细胞，动员骨钙入血,导致骨溶解，发生骨折、骨痛等，而血液中增多的钙到达体内各个器官发生异位钙化，可导致心血管意外等后果。PTH下降可为肾移植后患者移植肾发挥正常功能提供保障，减少骨骼和心血管意外，降低高钙血症发生率[15]。本研究结果提示，对于肾移植后SHPT患者，超声引导下MWA是有效治疗方法。

本研究的主要局限性：①为回顾性研究，尽管制定了严格的纳入及排除标准，但仍不可避免地存在一定选择偏倚；②研究对象局限于一家医院，且样本量小；③随访时间有限，长期效果有待观察。

综上所述，超声引导下MWA是治疗肾移植后SHPT的安全、有效方法。后续需加大样本量，多中心取样，长期随访以进一步完善。