125I粒子植入与射频消融对TACE术后AFP阳性中晚期肝细胞癌干预效果的对比分析

张 杰，夏友宏，鲁 东，刘开才，吕维富*

(1.亳州市中医院影像科，安徽 亳州 236800；2.中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院介入放射科，安徽 合肥 230001)

原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率位居世界首位、死亡率位居第2位[1-2]。作为治疗HCC的基本介入治疗方法，TACE疗效确切，但仅适用于肝功能Child-Pugh A或B级患者，且部分患者术后血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)高表达，肿瘤坏死不全，增加肿瘤局部复发和远处转移风险[3-4]。甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)是诊断HCC及疗效和预后评估的主要因子[5]。125I粒子植入或射频消融(radiofrequency ablation， RFA)均可有效杀灭TACE术后残留肿瘤细胞，降低AFP水平。本研究对比分析125I粒子或RFA对TACE术后AFP阳性中晚期HCC患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月—2016年1月安徽省立医院收治的79例TACE术后AFP阳性HCC患者，男41例，女38例，年龄18～84岁，平均(52.3±8.4)岁；巴塞罗那临床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期B期53例、C期26例，肝功能Child-Pugh分级A级64例、B级15例；TACE治疗次数1～4次，平均3次。纳入标准：①符合原发性肝癌诊断指南[6]标准或经病理证实；②美国东部肿瘤协作组织(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分为0～2分；③AFP阳性(>20 μg/L)；④白细胞≥3×109/L，血小板≥50×109/L，出凝血时间延长<3 s。排除标准：①肝脏外其他脏器转移；②无法纠正的凝血功能障碍，伴大量腹腔积液；③心、肺、肾、脑等严重器质性病变；④合并认知功能障碍或心理疾病；⑤临床资料不全；⑥接受其他治疗或未能按要求完成治疗；⑦治疗期间失访。

1.2 仪器与方法 视病情需要行1～4次TACE，之后3周内复查肝脏增强CT或增强MRI。根据无碘化油沉积部分病灶有无强化，明确残余存活病灶部位、大小和形态。采用GE Bright Speed 16排螺旋CT机为介入引导设备。对41例行125I粒子植术入术(A组，图1)，38例行RFA治疗(B组)。A组：将残余存活病灶最大三维径线输入粒子治疗计划系统(treatment planning system， TPS)，设计穿刺路径、进针数目、计算总放射剂量及粒子数量等。植入针穿刺经过空腔脏器者术后禁食24～48 h，必要时应用抗酸药。将定位栅栏贴在预穿刺点附近皮肤上，经CT扫描标记穿刺点及穿刺角度，植入活度为0.7～0.8 mCi的125I粒子。B组：根据肿瘤大小、形态及位置等适当调整RFA相关参数，功率50～80 W(初始功率20 W，逐渐递增，最大功率90 W)；子针展开2、3、4及5 cm时，消融时间分别为5、8、8及15 min；如肿瘤直径≥4 cm，则根据肿瘤立体构象行多点消融，使消融范围至少超过肿瘤边缘1 cm。

1.3 相关指标观察 ①疗效评价：治疗后 12 个月，根据WHO有关改良实体肿瘤疗效评价(modified respond evaluation criteria in solid tumors， mRECIST)标准[7]，分别于术后1、3、6个月评估治疗效果，分为完全缓解(complete response， CR)、部分缓解(partial response， PR)、稳定(stable disease， SD)及进展(progression disease， PD)，治疗有效率=(CR+PR)/总例数×100%。②血清AFP：术前及术后1、3、6个月检测血清AFP。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料均符合正态分布，以±s表示，采用单因素方差分析比较各时间点AFP，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者年龄、性别、BCLC分期、肝功能Child-Pugh分级、肿瘤病灶大小及数量差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2组术后均出现出血、发热等并发症，未特殊处理，均缓解。

术后1个月，2组治疗有效率差异无统计学意义(P=0.122)；术后3、6个月A组治疗有效率均高于B组(P均<0.05)。见表2。

2组术前及术后1个月血清AFP差异均无统计学意义(P均>0.05)。A组术后3、6个月AFP均低于B组(P均<0.05)，见表3。2组内术前及术后1、3、6个月AFP水平差异具有统计学意义(P均<0.001)。A组术后1个月17例(17/41，41.46%)AFP降至正常(AFP≤20 μg/L)；术后3个月27例(27/41，65.85%)降至正常；术后6个月29例(29/41，70.73%)降至正常，但2例(2/41，4.88%)AFP较术前升高(根据影像学所见并参照mRECIST标准判定为PD)。B组术后1个月19例(19/38，50.00%)AFP降至正常；术后3个月23例(23/38，60.53%)降至正常；术后6个月31例(31/38，81.58%)降至正常，但7例(7/38，18.42%)AFP较术前升高(根据影像学所见并参照mRECIST标准判定为PD)。术后6个月A组AFP升高率低于B组(χ2=4.637，P=0.030)。

表1 2组HCC患者一般资料比较

表2 2组HCC患者术后1、3、6个月治疗有效率比较[%(例)]

表3 2组HCC患者术前及术后1、3、6个月血清AFP水平比较(μg/L，±s)

表3 2组HCC患者术前及术后1、3、6个月血清AFP水平比较(μg/L，±s)

组别AFP术前术后1个月术后3个月术后6个月F值P值A组(n=41)224 348.17±317 241.80111 074.78±251 123.1579 037.86±85 243.4775 628.53±68 935.2541.468<0.001B组(n=38)217 368.02±222 518.00122 030.40±182 357.2797 512.36±75 824.6295 685.15±68 239.5717.235<0.001t值0.6650.7810.9840.954--P值0.5070.4210.0380.030--

图1 患者男，34岁，原发HCC A.TACE术前肝左叶见团块状低密度灶； B.单次TACE术后尚有存活病灶； C.3次TACE术后病灶仍有残余； D.125I粒子植入术前布针计划； E.125I粒子植入术后粒子分布； F.术后98天复查，病灶明显缩小

3 讨论

AFP是肝癌的生物学标记物，特异性强，敏感度高，其为一种血清球蛋白，主要由成人肝细胞合成，在正常人血液内含量极少[8-10]，而产妇羊水和妊娠母体血清中AFP水平升高，故亦可用于产前监测。成人血清AFP≥400 μg/L超过4周，或≥200 μg/L持续8周，排除妊娠、生殖腺肿瘤及活动性肝病后，高度提示肝癌[11]。但是，约30%～40%的肝癌患者血清AFP呈阴性(≤20 μg/L)，即使存在严重肝功能损害的中晚期肝癌患者，AFP水平也可能仍为正常。

既往AFP持续升高仅作为HCC诊断指标之一，较少用于预后评估和术后随访。刘胜荣等[12]对108例肝癌病灶内癌细胞、瘤旁细胞和正常肝细胞AFP表达水平进行统计分析，结果发现AFP可作为肝癌患者预后评价指标之一。赵春华等[13]回顾性分析177例肝癌患者首诊时AFP水平，发现AFP阳性(>20 μg/L)率达74.01%(131/177)，且肿瘤体积越大，AFP水平越高。本组79例HCC经TACE治疗后AFP仍阳性，对其中41例行125I粒子植入、38例行RFA治疗，术后血清AFP水平均较术前显著降低，提示2种方法均可有效降低AFP水平；术后3、6个月A组血清AFP低于B组，治疗有效率高于B组，提示125I粒子植入效果更好，原因可能为RFA短期内可将存活癌细胞灭活，而125I粒子的半衰期为59.4天，粒子植入后可不间断地释放射线持续照射肿瘤细胞，破坏肿瘤细胞核DNA双链，抑制细胞增殖，作用时间较RFA持久。术后6个月时A组2例(4.88%)、B组7例(18.42%)AFP水平高于术前，影像学诊断为PD，提示AFP水平变化可反映肝癌介入治疗效果及预后，与既往研究[14-16]结论相符；A组术后6个月AFP升高比例低于B组，提示125I粒子植入预防肝癌进展的效果好于RFA。

综上所述，125I粒子植入治疗TACE后AFP阳性中晚期HCC临床效果优于RFA，且降低AFP水平的效果更显著。但本研究为回顾性观察，且样本量相对不足，有待进一步完善。