热入血室理法方药及其在女性反复发作性泌尿系感染患者中的应用

刘先利 赵凯维 刘宝利

[摘要] 熱入血室是临床常见证候，目前对于热入血室的研究，主要集中于“血室”具体部位的研究，且争议较大，而对于热入血室理法方药体系的研究相对较少，已有的研究，理论探讨层次较多，对于热入血室理法方药的具体临床应用，规范指征不够明确，且缺乏相应的病案或临床研究支撑。本文以热入血室理法方药体系为研究对象，从热入血室理论源流、高发人群及发病时间特点、临床表现特点、病因病机、治疗原则、具体治法及预后判断六个方面，对热入血室理法方药体系进行剖析，明确其理论特点，规范其临床应用指征，并以高发于青中年女性的泌尿系感染为切入点，阐述女性反复发作性泌尿系感染的临床特点及治疗现状，结合热入血室理法方药体系，对两者相关性进行探讨，并对应用热入血室诊治女性反复发作性泌尿系感染的关键点进行阐述，规范其临床应用。

[关键词] 热入血室;临床特点;病因病机;理法方药;泌尿系感染;应用体会

[中图分类号] R691.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0148-04

Application of principle-method-recipe-medicine of heat invading blood chamber in female patient with recurrent urinary tract infection

LIU Xianli1   ZHAO Kaiwei2   LIU Baoli1，3▲

1.Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing   101300， China; 2.Institute of Basic Theory， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100700， China; 3.Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing   100010， China

[Abstract] Heat invading blood chamber is a common clinical syndrome. At present， the research on heat invading blood chamber mainly focuses on the specific parts of “blood chamber”， which is controversial. However， the research on heat invading blood chamber is relatively less， and the existing research has many theoretical levels. For the specific clinical application of heat invading blood chamber， the normative indications are not clear enough， and there is no corresponding medical record or clinical research support. In this paper， the heat invading blood chamber formula and drug system as the research object， from the heat invading blood chamber theory source， high incidence population and the characteristics of the onset time， clinical characteristics， etiology and pathogenesis， treatment principles， specific treatment and prognosis judgment six aspects， the heat invading blood chamber formula and drug system analysis， clear its theoretical characteristics， standardize its clinical application indications， and high incidence in young and middle-aged women based on the clinical characteristics and treatment status of recurrent urinary tract infection in women. This paper discusses the correlation between the two， and expounds the key points of diagnosis and treatment of recurrent urinary tract infection in women by using the heat invading blood chamber， and standardizes its clinical application.

[Key words] Heat invading blood chamber; Clinical feature; Etiology and pathogenesis; Principle-method-recipe-medicine; Urinary tract infection; Application experience

热入血室是临床常见证候，目前对于热入血室的研究，主要集中于“血室”具体部位的研究，且争议较大，而对于热入血室理法方药体系的研究相对较少，已有的研究，理论探讨层次较多，对于热入血室理法方药的具体临床应用，缺乏相应的病案或临床研究支撑。笔者在临床上，常以热入血室理法方药体系为指导，将其应用于女性反复发作性泌尿系感染的诊治，获得较好的疗效。

1 热入血室理法方药体系

1.1 热入血室理论源流

热入血室理法方药，见于汉代张仲景《伤寒论》[1]143、144、145、216四条原文，而这四条原文，又全部出现在《金匮要略·妇人杂病篇》[2]前四条原文中，可见其临床的重要性。《伤寒论》143条记载：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”144条指出：“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”145条指出：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”216条记载：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”为更好地进行分析，笔者结合143条原文，对144条原文进行补充调整，调整后的条文如下：“妇人中风，发热恶寒，得之七八日，经水适断，续来寒热，发作有时，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”对于热入血室的研究，金代成无己《伤寒明理论》[3]、明代张景岳《类经附翼·三焦包络命门辨》[4]、清代柯琴《伤寒来苏集》[5]、沈金鳌《伤寒论纲目》[6]均有论述，本文基于《伤寒论》及《金匮要略》原文展开论述，对各家发挥不再累赘。

1.2 热入血室高发人群及发病时间特点

四条原文中，有三条均明确为“妇人”“经水”，因此，有月经的女性是热入血室的高发人群，《素问·上古天真论》[7]指出“二七而天癸至，七七而天癸竭”，因此，可以进一步明确热入血室高发于14～49岁的女性。至于发病时间，原文有“经水适来”“经水适断”的具体时间节点，因此，月经期及月经刚刚结束，是本病的高发时间。当然，不在高发时间也是可以发病的，原文216条指出不在月经前后也可以热邪直中血室而发病，应当引起注意。

1.3 热入血室临床表现特点

根据是否在经期以及月经的“来”“断”，热入血室有不同的临床特点。月经期热入血室的临床特点，主要表现为白天神志清楚，而到夜间出现如见鬼状的谵语，因此，月经期昼夜的神志变化是热入血室的特异性指征;月经刚刚结束，热入血室有两个临床特点，第一种存在发热，热型的特点为寒热往来，使如疟状，发作有时，这种发热最大的特点是先出现怕冷甚至厥冷的表现，继则高热而不恶寒，高热到一定程度就会汗出，然后再出现怕冷继则高热，反复发作，且在夜間发作频繁或加重;第二种不存在发热，仅表现为胸胁下满，如结胸状，谵语，需要指出的是，如结胸状的特点是满而硬痛，按压之后疼痛明显，因此，当患者不发热，而出现胸胁下满而硬痛，按之疼痛明显，且有谵语的神志变化，也是热入血室。患者不在月经期，出现下血、谵语、头汗出，谵语、头汗出是阳明病的常见症状，再加上“下血”，即可定为热入血室。

1.4 热入血室病因病机

热入血室，病变的部位在血室，病因方面，有内因与外因的区别，内因方面，大部分情况，存在“月经来”“月经断”引起血室空虚的内在因素;外因方面，“热”的来源有所不同，既可以是月经期缠绵不愈的中风发热所致，又可以是月经期伤寒发热所致，还可以是非月经期阳明内热亢盛所致。病因不同，致病过程及发病时间存在差异。总的来说，热入血室的病机特点，应该是外热直中或外热乘血室空虚入于血分，热与血相壅，搏结于血室，产生一系列临床症状及体征的证候。

1.5 热入血室治疗原则

热入血室的治疗原则，根据是否在经期以及月经的“来”“断”，存在一定的区别。月经期热入血室，部分可以热随经血而去，不治而自愈，如果未自愈，应当把握“治之无犯胃气及上二焦”的原则，既不要用宣发之品作用于上焦，又不要用寒凉苦降之品作用于中焦，必须用调和入血分之味作用于下焦血室。月经刚“断”热入血室，如果出现寒热往来的热型特点，按少阳病论治;如果出现“胸胁下满，如结胸状，谵语”，则与非月经期阳明热入血室的治疗原则一致，即“随其实而泻之”。

1.6 热入血室具体治法及预后判断

月经期热入血室，由于经血自下，邪有出路，一般不需治疗，如果用药，《活人书》[8]以小柴胡汤主之。月经刚“断”热入血室，如果出现寒热往来的热型特点，钱天来以小柴胡汤加牛膝、丹皮、桃仁[9];许叔微以小柴胡汤加生地黄;杨士瀛则以小柴胡汤加五灵脂进行治疗[10]。月经刚“断”热入血室出现“胸胁下满，如结胸状，谵语”，则与非月经期阳明热入血室的治疗一致，均为刺期门，“随其实而泻之”，《类证治裁》[11]以小柴胡汤，去参、枣，加生地、栝蒌、桃仁、丹皮、山楂肉;或以犀角地黄汤加丹参、木通治疗。笔者结合临床，认为“随其实而泻之”，当明确邪实的根源，如阳明邪实，应以治阳明为主，可以桃核承气汤、玉烛散加减;如太阳邪实，则以祛风、散寒之方为主;如邪入血室，仅仅表现为血室邪实而无下血之症时，则可以予抵挡汤、下瘀血汤等方治疗。在预后的判断方面，当把握“濈然汗出者愈”的特点，关注患者出汗情况。

2 热入血室在女性反复发作性泌尿系感染患者中的应用

2.1 女性反复发作性泌尿系感染与热入血室的相关性

泌尿系感染是由各种病原体在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急性或慢性炎症，简称尿感[12]。泌尿系感染是临床上最常见的感染性疾病，其发病率和年龄、性别密切相关，女性常见，超过50%的女性一生中至少经历一次泌尿系感染，性生活活跃期的年轻女性尿路感染的发生率高[13]，女性反复发作性泌尿系感染与女性尿路解剖生理特点密切相关，女性尿道直而宽，与肛门接近，尿道周围的局部刺激（如月经期）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活时）等均可导致阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌入侵。女性反复发作性泌尿系感染最常见的病原微生物是大肠埃希菌，超过80%的非复杂性泌尿系感染与此病原微生物相关[14]。泌尿系感染发热热型方面，其临床常见寒战、高热，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型一般呈弛张型，也可呈间歇型;泌尿系症状方面，患者有腰痛，体检时上输尿管点及肋腰点有压痛，肾区叩痛阳性，患者可出现尿频尿急尿痛尿血等表现;胃肠道症状方面，患者可出现恶心、呕吐等症状[12]。对比泌尿系感染与热入血室在高发人群、临床症状及体征，不难发现，两者是相关的，如两者均多見于育龄期女性，都可以出现下血的症状，发热均可出现寒热往来表现，因此，热入血室可以见于女性反复发作性泌尿系感染的一定阶段或一定的病例中。

2.2 女性反复发作性泌尿系感染治疗现状

目前，抗菌药物是治疗泌尿系感染最有效的方法[15]，由于抗菌药物的滥用，耐药性细菌感染越来越严重[16-17]，尤其是对于感染后内毒素引起的脓毒血症一直缺乏更有效的治疗方法[18]。中医常从热淋论治[19]，以八正散等清热利尿通淋的药物治疗，临床疗效有待提升，且对于反复发热及尿血的患者，尤其是围月经期反复发作的患者，尚缺乏有效的理论指导。

2.3 应用热入血室诊治女性反复发作性泌尿系感染的关键点

应用热入血室诊治女性反复发作性泌尿系感染，必须抓住四个关键点：①发病的时间节点，尤其是否在月经期及其前后，必须明确。②“热”的来源必须明确，太阳、阳明是否病变，必须注意辨别，定位定性。③热入血室典型的临床特征，必须把握，不是泌尿系感染就是热入血室，只有出现典型的热入血室临床特征，才能将泌尿系感染的这个阶段定位为热入血室。④把握不同时期热入血室的用药特点及治疗原则，还必须结合泌尿系感染的自身特点，加减用药。如泌尿系感染在某个阶段，诊为热入血室，而又有热淋的典型表现时，则必须从两个方向权衡加减用药，笔者临床常以小柴胡汤合导赤散加滑石等药物进行治疗，正是基于此类分析进行的方药组合。

3 验案举隅

患者，女，48岁，主因“反复排尿不适10余年，加重伴发热3 d”于2019年3月9日就诊于北京中医医院顺义医院（以下简称“我院”），患者10余年前无明显诱因出现排尿不适，反复发作，长期服用抗生素治疗，症状时轻时重，曾于2017年1月、2018年9月于我院肾病科住院治疗，2次尿培养均为大肠埃希菌，予抗感染治疗后好转。3 d前患者月经干净后，出现发热，体温39℃，先寒后热，反复发作，自服退热药治疗症状缓解不明显，遂至肾病科门诊就诊，查U11+沉渣示：白细胞500个/μL、隐血（3+）、尿蛋白（+）、亚硝酸盐（1+）、细菌计数20 495.9 个/μL，血常规示：白细胞计数11.99×109/L、中性粒细胞计数76.7%。刻下症见：寒热往来，尿频尿急尿痛，排尿不畅，偶可见肉眼血尿，下腹痞满疼痛拒按，纳少，偶有恶心欲吐，寐差，夜间入睡后常大喊大叫，大便调。舌质红，舌苔剥脱，左寸脉浮洪，右尺沉滑有力。既往糖尿病病史。西医诊断：反复发作性泌尿系感染;中医诊断：热淋-热入血室夹下焦湿热外风未解证。处方：柴胡24 g、黄芩10 g、法半夏9 g、党参10 g、荆芥10 g、防风10 g、滑石15 g、丹皮15 g、金银花30 g、连翘20 g、鱼腥草30 g、瞿麦15 g、萹蓄15 g，炙甘草6 g。服上方后，第1天体温下降，第2天体温恢复正常，尿相关检查于第3天好转，第7天恢复正常，尿血等不适症状第7天均消失，上方去金银花、连翘、鱼腥草、荆芥、防风，合导赤散续服1周，2周后复查尿常规正常，无不适症状。随访2个月，U11+沉渣均未见异常。

按：这是一个中年女性患者，反复发作性泌尿系感染病史，长期服用抗生素治疗，对多种抗生素均已耐药，中医方面，结合病史、症状，归属于淋证范畴。此次排尿不适加重，且出现发热，恰好位于月经干净后。临床症状方面，具有典型的寒热往来、尿血、夜间入睡后大喊大叫的特点，因此诊为热入血室;但患者还有尿频尿急尿痛的泌尿系症状，尺脉沉滑有力，应当诊为下焦湿热;左寸脉浮洪，浮则为风，洪则为热。综合以上，辨证为热入血室夹下焦湿热外风未解证。热入血室，则予小柴胡去生姜、大枣，加牡丹皮治疗;外风未解，则予荆芥、防风祛风，热盛于内，则予金银花、连翘、鱼腥草清热透热解毒;下焦湿热，则予滑石、瞿麦、萹蓄清热利湿。1周治疗后，热退风去，故去金银花、连翘、鱼腥草、荆芥、防风，加入导赤散，进一步对血室余热及下焦湿热进行治疗。

4 小结

热入血室是临床常见证候，其理法方药体系，在临床上具有极强的指导作用，更体现了古代先贤诊治疾病的临床思维。本文对热入血室理法方药体系进行探讨，并以女性多发高发的泌尿系感染为切入点，运用热入血室理法方药对其进行诊治，既扩展了泌尿系感染的中医诊疗体系，又对中医药治疗泌尿系感染临床疗效的提高，具有重要意义，也为下一步开展更大规模随机对照临床试验，奠定了基础。实践是检验真理的唯一标准，理清热入血室理法方药体系，抓住其应用于泌尿系感染诊治中的四个关键点，临床疗效可靠，值得进一步推广应用。

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（收稿日期：2019-08-08  本文编辑：李亚聪）