体外冲击波治疗膝骨性关节炎的meta分析

余绍涌 刘建航 周汉京 吴海波 谢桂鑫 李锦威

[摘要] 目的 系統评价体外冲击波（ESWT）治疗膝骨性关节炎（KOA）的临床效果。 方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等数据库中有关ESWT治疗KOA的临床随机对照试验，检索时间为各数据库建库时间至2019年2月20日。2位研究者根据纳入和排除标准筛选文献，对纳入文献进行数据提取和质量评价，采用RevMan 5.3进行软件进行数据分析。 结果 共纳入11篇文献，969例患者。meta分析结果显示，ESWT组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（MD = -2.07，95%CI： -3.83，-0.31，P < 0.05）;ESWT组安大略西部和麦克巴斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）明显低于对照组，差异有统计学意义（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）;两组间脱落率比较，差异无统计学意义（OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05）。亚组分析结果显示ESWT组VAS评分明显低于药物组，差异有统计学意义（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）;ESWT组VAS评分明显低于超声波组，差异有统计学意义（MD = -1.11，95%CI：-1.98， -0.23，P < 0.05）;ESWT组与玻璃酸钠组VAS评分比较，差异无统计学意义（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05）。 结论 ESWT可在短期内改善疼痛、僵硬和躯体功能。

[关键词] 体外冲击波;膝骨性关节炎;meta分析

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0069-05

Meta analysis of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis

YU Shaoyong  LIU Jianhang ZHOU Hanjing WU Haibo XIE Guixin  LI Jinwei

1.Graduate College， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530001，China; 2.Department of Orthopaedics， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530011，China; 3.Yongkang Hall of Traditional Chinese Medicine， Hong Kong   999077， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） for knee osteoarthritis （KOA）. Methods From the establishment of the database to February 20， 2019， the databases of PubMed， Embase， Web of Science， the Cochrane Library， CNKI， CBM， VIP， WanFang were searched， and the clinical randomized controlled trials of ESWT in the treatment of KOA were searched. According to inclusion and exclusion criteria， the literature were screened with 2 researchers， the data and the quality of the included literature were extracted and evaluated. RevMan 5.3 was used for data analysis. Results A total of 11 articles， 969 cases were included. The results of meta analysis showed that， VAS scores in ESWT group were lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -2.07， 95%CI： -3.83， -0.31， P < 0.05）. Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis index （WOMAC） in ESWT group were significantly lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -9.06， 95%CI： -14.36， -3.76， P < 0.01）. There was no significant difference in shedding rate between the two groups （OR = 0.82， 95%CI： 0.28， 2.45， P > 0.05）. The results of the subgroup analysis showed that the VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in drug group， with statistically significant differences （MD = -1.99， 95%CI： -3.58， -0.41， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in ultrasonic group， with statistically significant differences （MD = -1.11， 95%CI： -1.98， -0.23， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group and sodium hyaluronate group showed no significant differences （MD = -2.86， 95%CI： -9.23， -3.51， P > 0.05）. Conclution ESWT improves pain， stiffness， and somatic function in the short term.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy; Knee osteoarthritis; Meta analysis

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种进行性退行性关节疾病，又称退行性膝关节炎、老年性骨性关节炎，以中老年患者多见。KOA传统的治疗方法有药理学方法（口服和局部使用中药、非甾体抗炎药）和非药理学方法（针灸推拿、调节日常活动、教育和锻炼）等，但其都不能恢复软骨的退变，需要先进的治疗方法促进膝关节组织病理学的恢复。体外冲击波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗在许多骨科疾病中都已显示出良好的临床效果[1]。此外，有研究报道[2-4]，ESWT在动物各种关节炎的治疗中有积极作用。Wang等[5-7]研究显示，ESWT对大鼠KOA的起始阶段具有软骨保护作用，可延迟或消退膝关节炎。但目前尚缺乏ESWT治疗KOA的临床证据，本研究采用meta分析的形式评价ESWT治疗KOA的临床效果，以期提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等数据库。英文检索词：Knee osteoarthritis，Knee osteoarthritides，KOA，shockwave，shock wave;中文检索词：膝骨关节炎，退行性膝关节炎，冲击波。数据库检索时间为各数据库建库至2019年2月20日。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为KOA患者;②纳入文献为随机对照试验（RCT）;③治疗组为单一ESWT治疗;④结局指标包括疼痛视觉模拟评分（VAS），安大略西部和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）等;⑤纳入文献语种为中文或英文。排除标准：①对照组为ESWT联合其他疗法;②研究类型不是前瞻性RCT，如综述等;③无法获取全文。

1.3 文献删选和数据提取

2位研究者根據纳入和排除标准对文献资料进行提取，交叉核对，若意见不统一时，由第3位研究者协助。

1.4 文献质量评价

文献质量评估由Cochrane协作网提供的RCT偏倚风险评价标准[19]进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行数据分析，同质性检验采用χ2检验，若P > 0.1，I2<50%，则认为各项试验具有同质性，采用固定效应模型分析，反之采用随机效应模型;二分类变量，计算OR值，连续性变量，且属于同一评测量工具测得的结果，采用MD进行分析。

2 结果

2.1 纳入文献结果

通过检索共获得422篇相关文献，剔除228篇重复文献，最终纳入11篇文献，包括8篇中文、3篇英文，共969例患者。见图1。

2.2 临床资料特征

纳入研究对象969例，其中试验组498例，对照组471例。其余临床资料见表1。

2.3 文献质量评价

11篇文献中有8篇文献[8-15]的随机方法为随机数字表法，余下3篇[16-18]仅提到“随机”字样;3篇文献[13-15]提及采用密封不透明的信封进行试验分配，其余未提及;4篇文献[9，13-15]对评估者实施了盲法;8篇文献[8，11-12，14-18]均未有退出与失访病例，其余3篇[9-10，13]对退出与失访的数量及理由进行描述。见图2（封三）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 试验组和对照组VAS评分比较  共提取到8篇文献[8-9，12-13，15-18]的相关数据，组间有统计学异质性（P < 0.00 001，I2=99%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，ESWT组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（MD = -2.07，95%CI：-3.83，-0.31，P < 0.05）。见图3。

2.4.2 试验组和对照组WOMAC骨关节炎指数比较  共提取到6篇文献[8，10-11，14-15，18]的相关数据，组间有统计学异质性（P < 0.00 001，I2=91%），采用随机效应模型进行分析。研究显示， ESWT组WOMAC骨关节炎指数低于对照组，差异有统计学意义（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）。见图4。

2.4.3 试验组和对照组受试者脱落率比较  3篇文献[9-10，13]有受试者脱落，组间具有统计学同质性（P = 0.31，I2=14%），采用固定效应模型进行分析。两组间脱落率比较，差异无统计学意义[OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05]。见图5。

2.5 亚组分析结果

2.5.1 ESWT组与药物组VAS评分比较  3篇文献[8-9，18]中对照组使用药物治疗，组间有统计学异质性（P < 0.00 001，I2=94%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，ESWT组VAS评分明显低于药物组，差异有统计学意义（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）。见图6。

2.5.2 ESWT组与超声波组VAS评分比较  2篇文献[13，16]中对照组为超声波治疗，组间有统计学异质性（P = 0.06，I2=73%），采用随机效应模型进行分析。ESWT组VAS评分明显低于超声波组，差异有统计学意义（MD = -1.11，95%CI：-1.98，-0.23，P < 0.05）。见图7。

2.5.3 ESWT组与玻璃酸钠组VAS评分比较  2篇文献[12，15]中对照组为玻璃酸钠治疗，组间有显著统计学异质性（P < 0.00 001，I2=100%），采用随机效应模型进行分析。ESWT组与玻璃酸钠组VAS评分比较，差异无统计学意义（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05），但图中菱形绝大部分分布在ESWT组，提示ESWT治疗效果稍好于玻璃酸钠。见图8。

2.6 发表偏倚结果

因本研究只纳入了少量文献，因此不适合做发表偏倚检验。

3 讨论

KOA在我国的患病率为9.65%，65岁以上者达50%，75岁以上者约85%[20]。且大多以早中期为主，对于保守治疗有效者，应尽量采用非手术治疗。本研究纳入11项研究，meta分析结果显示，体外ESWT疗法可在短期内缓解疼痛，改善僵硬程度和躯体功能。相对于关节腔内注射玻璃酸钠，ESWT治疗在短期内无明显优势，但却比超声波、口服软骨保护类药物或非甾体抗炎药有显著优势。并且相对于玻璃酸钠，体外ESWT具有无创性的优势，增加患者依从性。因KOA患者发病年龄普遍较大，大多数中老年患者同时患有一种或多种慢性疾病，体外ESWT治疗是一种安全、可供选择的治疗方法。文献检索时发现有1篇文献[11]比较了ESWT、热敏灸和ESWT联合热敏灸三组治疗的临床效果，结果显示联合治疗在提高临床效果、降低WOMAC骨关节炎指数等方面优于单一ESWT治疗。因此在临床治疗中，为提高效果、缩短疗程，可以将ESWT与其他治疗方法合理联用，有利于医患合作。

本研究的局限性：①纳入研究数量较少，影响结果可靠性;②纳入研究样本量较少且文献质量不高;③缺乏长期随访的数据。因此，还需要大样本、高质量及长期随访的RCT，为ESWT治疗KOA提供更为可靠的循证医学证据。

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（收稿日期：2019-05-03  本文编辑：刘明玉）

[基金项目] 广西医疗卫生重点科研课题（重2012038）;广西壮族自治区教育厅科研课题（201204LX202）;廣西科学研究与技术开发计划项目（2015BC12182）;广西中医药大学岐黄工程培育项目（030030001-04B1804804-500101）。

[作者简介] 余绍涌（1994.11-），男，广西中医药大学研究生院2017级中医骨伤专业在读硕士研究生;研究方向：中医骨伤科学。

[通讯作者] 刘建航（1976.7-），男，博士，主任医师;研究方向：中医骨伤科学。