桡动脉途径实施经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病

曹万才，曹洪垒，周 国，董兆强

(1.山东大学附属山东省立第三医院 心内科，山东 济南 250031；2.济宁市第一人民医院 心内科，山东 济宁 272011；3.山东大学附属第二医院 心内科，山东 济南 250033)

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)临床上心律失常和猝死较常见，目前尚无理想的治疗措施[1]。经皮室间隔心肌化学消融术(PTSMA)创伤小、疗效确切，成为治疗HOCM的有效方法[2]。近年来，PTSMA操作可以从经股动脉途径(TFA)转为经桡动脉途径(TRA)[3]，但相关报道较少。本研究采用TRA对32例HOCM患者进行PTSMA治疗，旨在分析其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2013年1月至2018年12月山东省内3家三级甲等医院心内科收治的通过TRA接受PTSMA治疗的HOCM患者32例，男19例，女13例；平均年龄(47.28±7.31)岁；合并高血压9例，糖尿病2例，心房颤动2例。纳入标准：①临床表现、心电图和超声心动图特征，符合HOCM的诊断标准，梗阻位于室间隔(IVS)基底段而非心室中部或其他部位，IVS厚度≥15 mm，IVS厚度/左心室后壁厚度>1.3，二尖瓣收缩期前向运动(SAM征)；②经充分药物治疗效果不佳或因药物不良反应不能耐受，患者仍有严重临床症状，包括胸闷、胸痛，NYHA心功能分级≥Ⅲ级或反复黑矇、晕厥；③超声心动图检查静息左心室流出道压差(LVOTG)≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或激发试验LVOTG≥70 mmHg；④冠状动脉造影(CAG)显示有适合消融的间隔支。排除标准：①合并严重二尖瓣病变、乳头肌异常、冠状动脉病变需同时外科手术者；②IVS弥漫性增厚,IVS心肌厚度≥30 mm；③无明确的靶间隔动脉及球囊在间隔支动脉固定不确切者；④终末期心力衰竭；⑤术前存在二度以上房室传导阻滞(AVB)，左束支阻滞(LBBB)；⑥严重肝肾功能衰竭，凝血障碍。

1.2方法

1.2.1消融方法 术前停用β 受体阻滞剂和钙拮抗剂3天，检查双侧桡动脉搏动良好，常规行双侧Allen试验，排除Allen试验阴性患者(即反复握拳使手掌缺血后，压住桡动脉，尺动脉在10 s内不能完全给手掌供血)。充分进行术前有效沟通，签署介入手术知情同意书。穿刺右颈内静脉置入临时起搏电极至右心室。使用日本泰尔茂(TERUMO)公司的桡动脉穿刺套装包。穿刺右桡动脉成功后，送入6F桡动脉血管鞘管。通过血管鞘管的侧管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，以防止桡动脉痉挛。操作中如出现右桡动脉痉挛且通过再次向血管鞘管的侧管注射硝酸甘油200 μg无好转，或存在桡动脉严重迂曲，则改为左侧TRA。行左、右侧CAG后，用端孔导管在左心室与主动脉之间连续测压，获得连续压力曲线，测量LVOTG。按照经皮冠状动脉成形术技术，沿桡动脉送入左冠状动脉导引导管，将Over Thewire(OTW)球囊送入拟消融间隔支，并通过以下步骤进一步确定消融靶血管。OTW球囊以4～6 atm充盈封闭拟消融的间隔支10～20 min，超声观察LVOTG下降30%或听诊杂音减轻，可认为该血管为靶血管。否则，试堵另一间隔支血管。通过造影确认无侧枝循环及无造影剂返流至前降支后，撤出导丝。在靶血管近端扩张OTW球囊的同时由中间腔采用1.0 ml注射器缓慢匀速注入无水乙醇，推注速度一般为0.5～1.0 ml/min，对室间隔进行化学消融。注入无水乙醇消融全过程需在X线透视下进行。间隔支血流阻断约10～15 min。注入剂量依心电图、血压和超声监测的变化而定，若出现AVB或胸前导联ST段广泛抬高，应立即停止注射无水乙醇。原则上只要达到治疗效果，应尽量减少无水乙醇用量。之后，OTW球囊回撤至指引导管内，重行CAG，确定靶血管是否闭塞和前降支是否通畅。在注射无水乙醇前常规静脉注射吗啡5 mg镇痛。操作消融成功终点：LVOTG下降≥50%或静息LVOTG<30 mmHg[1]。术中若出现Ⅲ度AVB、严重室性心律失常或胸前导联ST段广泛抬高，则终止消融。

1.2.2术后管理 术后即刻拔除桡动脉血管鞘管，应用桡动脉压迫器(日本，TERUMO)压迫6～8 h，根据情况每2 h对桡动脉压迫器进行适当减压。送入监护病房。观察穿刺点有无新的出血，以及远端桡动脉的搏动情况，包括手指尖末梢循环情况，防止压迫器过松或过紧而出现相应的并发症。6～8 h后拆除止血器。常规监测心肌酶谱及心电图，留置临时起搏器48～72 h。如若发生Ⅲ度AVB，则适当延长心电监护及临时起搏电极保留时间；观察Ⅲ度AVB至术后14天仍未恢复，予以置入永久性心脏起搏器。

1.3观察指标及随访 观察对比患者术前及术后6个月心脏彩超的LVOTG、左心室流出道(LVOT)宽度、IVS厚度及左心室射血分数(LVEF)等指标，评估PTSMA的疗效，随访观察患者并发症发生情况。研究终点为全因死亡。

2 结 果

2.1患者手术前后临床指标比较 32例患者成功完成PTSMA。术中消融间隔支血管平均(1.4±0.3)支；手术时间113.4～186.7 min，平均手术时间(158.2±22.3) min；无水乙醇用量1.2～3.0 ml，平均(1.9±0.9) ml。右侧TRA操作的成功率为87.5%(28/32)；左侧TRA替代性"补救性"操作的成功率为100%(4/4)，操作的总成功率为100%(32/32)。手术后LVOTG、LVOT宽度、IVS厚度均优于手术前，差异均有统计学意义(P<0.01)；临床症状显著改善。见表1。

表1 患者手术前后彩色多普勒超声检测指标对比

2.2并发症 有2例患者术中出现一过性心室颤动，自行恢复；11例(34.4%)患者术中出现一过性Ⅲ度AVB；2例患者分别于术后25 h、42 h出现Ⅲ度AVB，其中1例患者在47 h内自行恢复，另1例患者观察14天Ⅲ度AVB未能改善，最终置入双腔起搏器。永久性心脏起搏器置入率为3.1%。4例患者因右桡动脉痉挛或严重迂曲，改行左侧TRA成功完成操作。无桡动脉闭塞、心包填塞、出血、下肢静脉血栓形成或急性肺栓塞等并发症，无死亡病例。

3 讨 论

PTSMA通过导管将无水乙醇注入前降支的一支或多支间隔支中，造成相应肥厚部分的心肌梗死，使室间隔基部变薄，以减轻LVOTG和梗阻的方法[4-5]。1995年柳叶刀率先报道了这一手术方式[6]。由于此方法相对于外科手术创伤小、恢复快、操作简单，很快得到了广泛发展[7]。

本研究共入选采用TRA实施PTSMA治疗的HOCM患者32例，观察发现患者术后IVS厚度、LVOTG皆低于术前，LVOT宽度均高于术前，并且临床症状明显改善。说明采用TRA实施PTSMA治疗 HOCM有较好近期疗效。部分患者术中或术后出现一过性心律失常(心室颤动、AVB等)，仅1例患者最终置入起搏器，未出现死亡病例。提示PTSMA采用TRA相对安全。

经皮心血管诊断和介入治疗的主要血管入路是TFA和TRA。包括PTSMA在内的介入治疗等，传统入路为TFA。但就穿刺并发症发生率而言，TFA较TRA更高[3]。阜外心血管病医院在比较了16 281例TRA和5 388例TFA行PCI的患者后发现，血管径路并发症比例桡动脉组显著低于股动脉组[8]。因为股动脉位置较深，术后并发症如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、严重出血发生率高；术后严格制动和卧床，容易诱发下肢静脉血栓、肺栓塞、尿潴留等并发症。罗晓亮等[9]报道，TFA动脉通路损伤1.7%(6/352)，其中有3例发生腹膜后血肿并且1例在外科手术修补时死亡。桡动脉位置表浅，管径细，周围无重要的神经和静脉，拔管后局部出血概率低，患者恢复快，缩短住院时间，降低医疗费用，无需强制卧床，提高患者依从性，有效避免尿潴留；另外，手术后下肢无需制动，可预防或减少下肢静脉血栓和肺栓塞发生率 。但因为桡动脉管径相对细小，搏动不强，对穿刺技术要求相对较高。术者的熟练操作，经验的累积，选择合适穿刺器械，可减少手术失败率。

TRA介入治疗失败的主要原因为桡动脉痉挛[10]。适量给予硝酸甘油、利多卡因等预处理血管可以有效预防痉挛的发生[11]。对于已经度过了漫长的TRA介入治疗学习曲线的医师来说，通过选择合适的操作方法和器械可以对大部分桡动脉痉挛患者成功完成TRA介入治疗[12]。我们的经验是：①术前准确评估，地西泮10 mg常规术前30 min肌注镇静；②桡动脉穿刺成功后向穿刺针内推送导丝动作要轻柔(切忌暴力推送)，置入桡动脉血管鞘管前于皮下再次追加适量的利多卡因，桡动脉鞘管的皮肤入口要充分切开以防止入鞘困难或鞘管端部破损对桡动脉的损伤；③尽量使用带亲水涂层的桡动脉鞘管和亲水层超滑导丝，减少对动脉血管壁的机械刺激；④桡动脉穿刺成功后，常规通过桡动脉鞘管侧管注射硝酸甘油200 μg+利多卡因50 mg，必要时可追加维拉帕米1.25 mg(其抗动脉痉挛作用时间长)；⑤在X线全程透视下轻柔操纵推送导管和导丝减少对管壁刺激；⑥如一旦发生痉挛现象，应立即停止操作，并向桡动脉内再次注射硝酸甘油，有利于争取血管痉挛的解除。李军等[13]报道319例TRA成功率为98.1%，与TFA检查结果比较差异无统计学意义。目前，TRA在大多数医院已经替代TFA,成为PCI的首选血管入路[14]，并且TRA使用6F指引导管可以完成几乎所有的冠状动脉复杂介入操作[15]。

TRA介入治疗，随着介入器械的不断发展适应症范围也不断拓展。孔强等[14]报道左侧桡动脉穿刺成功率为96.0%，有些心脏中心已将左侧TRA作为右侧TRA的替代途径。PTSMA操作可以从传统的TFA转为TRA[3]，但相关报道较少。彭妍玉等[16]报道采用TRA对15例HOCM患者成功实施了PTSMA。本研究显示，右侧TRA操作的成功率为87.5%(28/32)；左侧TRA替代性“补救性”操作的成功率为100%(4/4)，后者与有关文献结果相近[14]。本研究采用的“先右后左”的TRA序贯式联合型方案，操作的总成功率为100%(32/32)，结合有关文献的结果[3，9]，初步提示采用TRA实施PTSMA的成功率并不低于股动脉[3]。同时，笔者采用"先右后左"的TRA序贯式联合型方案，实际上仅是单纯的TRA操作模式，并未涉及到有关TFA操作，从而避免了TFA相应的腹膜后血肿、假性动脉瘤、下肢静脉血栓甚至肺栓塞等严重并发症的发生。所以，TRA具有较高的安全性[11]，有可能更为安全[17]。另外，由于本研究心脏临时起搏均采用右颈内静脉途径，克服了术后股静脉途径留置临时起搏电极期间的下肢制动限制，最大限度的降低了由此而引起的下肢深静脉血栓形成甚至急性肺栓塞发生；但需要术者具备娴熟的颈内静脉穿刺技术，必要时可借助超声介入引导穿刺。值得进一步探讨。

PTSMA围术期需置入永久性心脏起搏器的传导阻滞为8.3%[1]。罗晓亮等[9]报道，成功接受PTSMA的352例患者中发生一过性Ⅲ度AVB 127例(36.1%)，1例置入永久起搏器；5例迟发型AVB，2 例再次置入临时起搏器。

Alam等[18]荟萃分析2 959例PTSMA，因Ⅲ度AVB置入永久性心脏起搏器10.5%。本研究34.4%患者出现一过性Ⅲ度AVB ，与罗晓亮等[9]报道结果相一致。置入永久性心脏起搏者占3.1%，低于文献报道[1，18]。针对Ⅲ度AVB发生及(或)永久性心脏起搏器的置入防范措施，笔者体会如下：①术前严格排除合并LBBB。术前存在LBBB是术后发生Ⅲ度AVB的独立危险因素[19]。因为PTSMA束支阻滞发生率高达50%且以右束支为主[4]，如术前已存在LBBB，多数会面临Ⅲ度AVB并发症。②无水乙醇注射速度尽可能缓慢(0.5～1.0 ml/min)，建议选择1.0 ml注射器以精确掌握，一旦出现Ⅲ度AVB或起搏心律即停止注射。③无水乙醇总量尽量不超过3.0 ml。应尽量减少无水乙醇用量，越少越不容易出现并发症，乔树宾等[20]建议无水乙醇用量一般为0.5～2.5 ml。④迟发性Ⅲ度AVB尽管发生率较低，仍须予以高度重视。徐庆国等[21]报道24例PTSMA，1例于术后24 h出现Ⅲ度AVB，并且临时起搏器电极脱位致阿斯综合征发作。另有研究显示，5例迟发性Ⅲ度AVB患者中，2例发生阿斯综合征[19]。因此，术后严格临时起搏器管理非常重要。一旦发生Ⅲ度AVB，应争取时间尽快置入临时起搏器[19]，或调整临时起搏电极尽快使之复位[21]。本研究临时起搏电极留置时间最长达14天，最大限度的降低了永久性心脏起搏器置入概率。

PTSMA作为一种破坏性手术，有一定风险。其治疗相关死亡率为1.2%～4.0%[4],罗晓亮等[9]报道PTSMA围术期死亡率为1.1%。建议PTSMA局限于有经验的医院和专家，以便将治疗危险性降到最低[4]。尤其是在开展该项工作的初期，要量力而行、谨慎操作[21]。经过培训的术者仍要严格遵从适应症和禁忌症、慎重对待PTSMA[1]；术前充分评估，术中精细操作，术后严密观察，保证手术安全有效。

综上所述，PTSMA是治疗HOCM患者的可行方法，能够显著降低LVOTG及IVS厚度、改善临床症状。与TFA相比，TRA出血并发症有降低趋势[22],TRA实施PTSMA治疗HOCM相对安全。本研究也存在一些不足：观察例数较少、跨越时间较长、缺乏随机性和对照组，且回顾性分析研究存在回忆偏倚。仍需要进行更为严谨的TRA与TFA相比较的PTSMA治疗HOCM大样本随机对照研究。