强化康复治疗对单侧空间忽略患者FMA、FIM、MMSE影响的临床观察*

杨嘉恩，贾 宁，周光进，朱光耀，谢婉婷

(广东省佛山市高明区人民医院 康复医学科，广东 佛山 528500)

脑损伤后感觉输入和运动输出关系紊乱导致的单侧空间忽略(Unilateral spatial neglect, USN)，是最早和最常见的认知行为障碍之一，其主要的表现为对病损侧的视觉、听觉、触觉甚至嗅觉的刺激无法感知或定向[1]。根据流行病学调查[2]，大约有1/3的脑损伤患者会同时存在单侧空间忽略与肢体运动障碍的情况，过去的康复治疗只注重运动功能的康复，而忽视单侧空间忽略问题的存在，导致康复不良，严重地影响患者回归家庭和社会的能力，因此有必要寻求更优的治疗手段。本研究在常规康复治疗的基础上应用靳三针和脑电仿生电刺激治疗，临床疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月～2019年6月在佛山市高明区人民医院就诊且符合病例选择标准的单侧空间忽略患者59例，按随机法分为常规康复组(29例)和强化康复组(30例)。两组患者在性别、年龄构成比例、病程、病变性质等一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 诊断标准

①按照第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准，并经头颅CT或头颅MRI证实；②数字消除试验、二分线测试、绘钟表、书面临摹图形等其他测试证实单侧空间忽略存在。

1.3 纳入标准

1.4 排除标准

①意识不清；②有其他原因引起肌张力障碍及既往存在运动和认知功能障碍；③严重心、肝、肾疾病或重大感染等；④有严重的沟通障碍，在视觉方面有明显障碍，如白内障、青光眼等；⑤不能耐受治疗、无法配合检查者。

2 治疗方法

2.1 常规康复组

参照文献报道[3～4]使用改良躯干旋转训练和强制性使用运动治疗。改良躯干旋转训练每次治疗1 h，1次/d，每周5次，连续治疗2个月。强制性使用运动治疗每周5次，连续治疗2个月。

2.1.1 改良躯干旋转训练

①仰卧位，Bobath握手，患侧通过夹板固定并使肘关节处于伸直位，旋转躯干同时左右摆动双上肢达到最大幅度时维持10 s，让患者注意忽略侧物品；侧卧位，治疗师两手分别置于患侧肩胛骨及骨盆后缘，与患者对抗用力，以加强对躯干肌的牵拉。②坐位躯干前屈旋转，治疗师两手分别抵于患肩关节前方及肩胛骨下缘，同时患者以健手托住患侧肘关节呈抱手状，躯干在前屈旋转时，肘关节最大限度接触对侧膝关节，维持6 s～10 s，同时让患者注意忽略侧物品。③进行步行训练时，治疗师以语言和物体使患者注意忽略侧并强化忽略侧的旋转。

2.1.2 强制性使用运动治疗

①选择适合患者的功能训练内容：上肢如磨沙板、抛球等功能训练；下肢如股四头肌训练、上下楼梯训练、平衡训练，均治疗40 min/次，1次/d；同时结合患肢限制，2 h/d。②在日常生活中进行其他训练内容如进食、穿衣、上厕所、使用餐具等。

2.2 强化康复组

常规康复组基础上加靳三针针刺+脑电仿生电刺激治疗。

2.2.1 靳三针分期针刺

进针得气后留针30 min，1次/d，每周5次，连续治疗2个月。主穴：颞三针(病灶侧)：耳尖直上入发际寸处为颞Ⅰ针，在其前后各旁开1寸分别为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针。体针：软瘫期：手三针(曲池、外关、合谷)；足三针(伏兔、足三里、太冲)，口角歪斜加口三针(地仓、迎香、夹承浆)，语言不利、吞咽困难加舌三针(上廉泉、左上廉泉、右上廉泉)；硬瘫期：上肢挛三针(极泉、尺泽、内关)，下肢挛三针(鼠蹊、阴陵泉、三阴交)，腕关节严重痉挛加腕三针(阳溪、阳池、大陵)，踝关节内翻加踝三针(太溪、昆仑、解溪)。

2.2.2 脑电仿生电刺激

使用HW-7002B型脑电仿生电刺激仪。患者取坐位或卧位，戴上多通道电极治疗帽及乳突电极，选用标准模式，设定耐受强度，一般为输出强度的60 %～98 %。每次30 min，每日1次，每周5次，连续治疗2个月。

3 疗效分析

3.1 观察指标

治疗结束后1个月随访，治疗前后运动功能(FMA)、功能独立性测量(FIM)、认知功能(MMSE)的评定变化。FMA总分100分；FIM总分126分；MMSE总分标准：文盲≥17分，小学≥20分，中学以上≥24分。

3.2 治疗结果

两组患者治疗后FMA评分与治疗前比较，有显著性差异(P<0.01)。强化康复组治疗后FMA评分对比常规康复组，具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者FMA评分比较分)

两组患者治疗后FIM评分与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)。强化康复组治疗后FIM评分对比常规康复组，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者FIM评分比较分)

两组患者治疗后MMSE评分与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05，)。强化康复组治疗后MMSE评分对比常规康复组，具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MMSE评分比较分)

4 讨 论

单侧空间忽略常见于脑损伤后，病变部位多位于非优势半球[5]。目前国内外文献报道认为，单侧空间忽略的发病机制可能与皮质层的注意———醒觉缺陷相关[6]。主要治疗方法是视觉扫描练习、连线训练、个体化作业治疗、棱镜适应、重复经颅磁刺激等，但尚无统一的康复治疗手段。

躯干旋转训练及强制性运动疗法是近年来应用于神经康复的新方法。本研究两组患者经过2个疗程的改良躯干旋转训练与强制性运动康复治疗后FMA、FIM、MMSE评分均呈上升趋势，与治疗前比较具有统计学意义(P<0.05)，疗效确切，且与目前众多学者研究结果类似[3～4]。在作用机制方面主要认为与多种感觉信息输入相关：Ventre等[7]认为，通过躯干旋转训练促使空间忽略患者视觉输入自我参照，从而实现瞬时重组。而Valerie等[8]证实强制性运动疗法有利于空间忽略患者的康复，其作用可能与积极主动地活动忽略侧肢体，强化感觉刺激的输入，提高病损半球的警觉状态有关。

从中医理论角度来看，并无单侧空间忽略的病名，目前依据其神不任物、神形悖离的临床症状，暂归属“窍闭神匿”范畴，为痰和瘀等各种病理因素阻于脑络与脏腑所致。针刺是卒中后常见的中医疗法，此前的一些研究也提示针刺能改善单侧空间忽略患者的功能障碍[9]。本研究采用主穴颞三针，其针灸效应的产生与骨缝的传导有关[10]，同时，该腧穴所在的区域神经血管丰富，针刺感觉更为敏感，通过敏感区域内的感受器将针刺信息传入中枢神经系统，促进突触链形成，可实现中枢神经的功能重组，从而提高大脑的可塑性。而脑电仿生电刺激治疗仪通过产生特定的波形对神经进行刺激，改善大脑血流量和微循环状态[11]，亦有利于功能障碍患者的康复。另外，研究结果显示：两组患者治疗后FMA、FIM、MMSE评分比较有差异(P<0.05)，强化康复组优于常规康复组，该结果表明在应用躯干旋转训练及强制性运动训练基础上，联合使用靳三针及脑电仿生电刺激对改善单侧空间忽略患者功能障碍起到协同作用。

本次研究中，笔者从联合治疗方法因素进行临床探讨，提示强化康复组在改善脑卒中后单侧空间忽略患者的功能障碍上优于常规康复组，猜想其临床疗效的获得可能是不同治疗方法通过不同作用机制，相互叠加的结果。单侧空间忽略是一种复杂的认知行为障碍，而患者的康复过程又是一项长期而系统的工程，未来的探索方向应倾向于康复介入时机的选择、治疗剂量、治疗方法等多因素、多参数的研究。当然本研究也存在研究对象少，未设置空白组、未对发病部位、病变性质等进行分组分析等问题，同时也缺乏远期疗效的跟踪回访，有待日后深入研究。