卵巢甲状腺肿的CT、MR表现及诊断和鉴别诊断

鲍志国 杜森 张二宁 周青 车睿贞

作者单位：475000 河南开封，河南大学第一附属医院放射科

卵巢甲状腺肿（strums ovarii，SO）临床少见，是起源于卵巢性细胞高度特异性的单胚层畸胎瘤，病理上全部或大部分由甲状腺组织构成的特殊型成熟性畸胎瘤，也是卵巢少见的良性肿瘤，常以腹痛、腹胀或盆腔包块就诊，仅有少部分患者伴有甲状腺机能亢进症状[1，2]，若伴有胸腔及腹腔积液者，影像易误诊为卵巢恶性肿瘤。本研究系统地回顾性分析17例SO 患者影像及临床资料，分析总结其规律及其CT 与MR 特征，旨在提高对SO 的认识及诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集我院住院手术后病理证实且临床影像资料完整的SO 患者17 例，年龄19～67 岁，平均44.6 岁；临床症状多以下腹部包块、腹痛、腹胀就诊，阴道不规则出血2 例，下腹胀痛1 例，腹部包块7 例，无明显诱因腹痛就诊5 例，体检发现2 例，合并盆腔积液3 例，其CA125、CA199 均有不同程度升高。术前甲状腺功能检查，1 例血清T3、T4 升高，sTSH 下降，其余均无异常发现。17 例患者术前均行3.0T MRI 或宝石能谱CT 平扫、增强扫描，术前影像检查1 例误诊为卵巢癌，3 例误诊为巧克力囊肿伴出血，2 例误诊为卵巢畸胎瘤，4 例误诊为卵巢囊肿，其中2 例合并畸胎瘤，1 例合并卵巢囊肿。

1.2 检查方法采用宝石能谱CT（GE Discovery HD 750 CT 扫描仪）扫描。平扫体位：仰卧位，头先进；扫描范围：自耻骨联合下缘至脐上水平；扫描参数：管电压120kV，管电流140mAs，螺距1.0，层厚5.0mm，重建层厚1.25mm。增强扫描采用VISTRON高压注射器VCT610 经前臂静脉团注对比剂碘海醇（300mgI/ml）80～100ml。注射速度3ml/s，分别于注射造影剂后30s、60s、120s 行动脉期、静脉期和延迟期扫描。

磁共振成像采用GE Discovery750 MR 机，体部相控阵线圈。患者检查前保持膀胱充盈，取仰卧位，扫描范围从脐水平至耻骨联合水平，MR 扫描序列包括横断面梯度回波（gradient-echo，GRE）T1WI加脂肪抑制序列，横断面呼吸门控快速恢复快速自旋回波（respiratory-triggered axial fast recovery fast spin-echo T2 weighted image，FRFSE）T2WI加脂肪抑制序列，冠状面和横断面单次激发快速自旋回波（single shot fast spin-echo，SSFSE）T2WI序列，横 断面GRE T1WI 扫描参数：TR145ms，TE1.7ms，反转角80°，层厚5～8mm，间隔0.5～1.0mm；FRFSE T2WI扫描参数：TR 10000～12000ms（由呼吸频率决定），TE 90～100ms，层厚5.0mm，间隔0.5mm；冠状面和横 断 面SSFSE T2WI 扫 描 参 数：TR 2500～3500ms，TE 80～120ms，层厚5.0mm，间隔0.5mm。以上序列都采用屏气扫描。增强扫描包括横断位、冠状位及矢状位T1WI 脂肪抑制（TR 120ms，TE 3.0ms），增强扫描采用高压注射器肘静脉团注，静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），剂量0.1mmol/kg，注射速率2ml/s。薄层重组后图像传入ADW 4.6 工作站进行后处理。

1.3 图像分析图像扫描结果由两名副主任医师各自独自阅片，仔细分析观察病变部位及影像特征并记录肿瘤的形态、大小、密度、实性成分形态、分隔厚度以及囊腔的密度或信号及强化特征是否伴有盆腔积液，意见不一致或有争议时通过协商讨论并达成共识。

2 结果

CT、MR 表现：17 例SO 患者，发生于左侧附件区11 例，右侧附件区6 例，均为囊或囊实性肿块，呈卵圆形或分叶状，病灶边缘大部分清晰，1 例行MR 检查发现左侧附件区可见较大的一大一小囊实性肿块，呈长T1、长T2 信号，大小囊之间信号不同，有分隔（见图1），T1WI 信号不均，伴有高信号结节；1 例盆腔内较大分叶状多房囊实性肿块，信号混杂伴有腹盆腔积液（见图2），影像诊断误诊为卵巢癌；13 例呈分叶状多房囊状改变，其内伴有实性成分及较厚分隔、斑点及线状钙化（见图3、4），实性部分呈稍高密度，囊腔密度不同，增强扫描实性成分及分隔明显强化，其中有5 例伴有腹盆腔积液；4 例呈囊性肿块，囊壁稍厚，囊内密度欠均匀，其中1 例呈高密度，T1WI 呈高信号、T2WI 呈低信号（见图5），术中切开卵巢可见分隔，囊液为淡黄色脂肪样液体伴有少许白色脂质；有1 例CT 平扫及增强扫描，呈卵圆形肿块，下壁可见少许结节状密度增高影，增强扫描结节明显强化（见图6），平扫密度稍高，增强扫描未见明显强化；2 例囊腔内出现T1WI 等高信号、T2WI 极低信号（见图7、8）。

图1 患者左侧附件区较大的一大一小囊实性肿块

图2 患者盆腔内较大分叶状多房囊实性肿块

图3 患者盆腔内不规则囊实性肿块

图4 患者左附件区一大一小囊性结节

图5 患者右附件区卵圆形囊性肿块

图6 患者左下腹卵圆形囊性占位

图7 患者左侧附件区多房囊性病灶

图8 患者左侧附件区囊实性占位

3 讨论

3.1 SO 的临床特点与病理特征SO 是起源于卵巢高度分化单胚层成熟畸胎瘤，发病率低，占所有卵巢肿瘤的0.3%，多为良性，好发于育龄妇女，无典型的临床症状和体征，多数以盆腔包块及体检发现或以腹痛、腹胀就诊，少数患者以甲亢为首发症状。Teale等[3]报道，约5%的SO 患者可出现甲亢症状，术后症状可明显减轻或消失，可能与肿瘤分泌甲状腺激素有关，本组患者术前均进行甲功检查，仅有1 例血清T3、T4 轻度升高，术后恢复正常，这与文献报道基本一致。此外约17%的患者伴有多浆膜腔积液，又称假性Meigs 综合征[4]，可能与肿瘤胸膜及腹膜侵犯有关，部分患者甚至可伴有CA125 升高[5，6]，这并不代表恶性，本组有2 例患者CA125 升高，2 例合并盆腔积液误诊为恶性肿瘤，Buttin 等[7]认为，这可能与肿瘤对腹膜、大网膜和肠系膜间皮细胞的机械刺激等因素有关。病理上SO 属于畸胎瘤的特殊类型，诊断SO 需符合以下特征之一[8]：①完全由甲状腺组织构成的肿块；②肿瘤大部分由甲状腺组织构成；③甲状腺组织虽少于50%，但甲亢症状明显；④在成熟型畸胎瘤的标本中肉眼可见甲状腺组织。镜下可见甲状腺滤泡及嗜伊红的胶冻样物，腔内被覆有柱状或单层立方上皮。免疫组化甲状腺球蛋白抗体阳性。据报道，SO 可伴有结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本氏甲状腺炎等改变[9]，因此有甲亢女性患者，要排除SO 的可能。

3.2 SO 的CT 与MR 影像学特征及病理基础SO典型影像学特征为单侧附件区囊性伴有间隔或以囊性成分为主的囊实性肿块，大部分边界清晰，有分叶，最大径可达10cm，其内分隔较厚，数量多，厚度3～10mm，实性成分常位于囊壁或分隔处，伴有点状或条状钙化影[10，11]，囊壁光滑少有壁结节，增强扫描实性部分呈花边状不同程度明显强化，尤其是呈甲状腺组织样异常显著强化较具特征性，称之为“珍珠瘤”样强化[12]，这可能与实性部分由甲状腺组织和富含血管及纤维组织的基质组成有关[13]；SO囊腔内密度或信号表现多样性[14]，这可能与腔内含有T3、T4 及甲状腺球蛋白和甲状腺素含量或浓缩程度不同有关。

SO 的典型MR 表现为T2WI 见极低信号区及实性成分明显强化，当囊内容物高度浓缩呈高黏度、胶状物质时，T2WI 呈极低信号区，而当囊内容物被稀释时，T2WI 呈高信号。有研究报道该征象的发生率为62%，是SO 的特异性征象[15]。本组2例接受MR 检查的患者T2WI 均可见极低信号区，囊性部分T1WI 信号多样，无特异性。

SO 的典型CT 表现为“高密度囊”，单囊性SO的密度均匀，多囊时密度差异较大，常高于尿液密度，Jung 等[16]认为这与甲状腺滤泡内胶质富含甲状腺素有关，因此“高密度囊”是SO 的CT 表现特征之一；本组2 例出现“高密度囊”，与文献报道基本相符；另外SO 囊壁或实性部分内出现点状、线状或蛋壳状钙化，特别是蛋壳状类似于结节性甲状腺肿内的钙化，也是SO 的CT 表现特征之一，因此，附件区囊性占位，同时伴有多分叶囊及囊壁弧形蛋壳状钙化，若同时伴有高密度壁结节，则要考虑囊性为主的SO 的可能，实性成分明显强化可诊断该病。本组1 例SO 囊壁及实性部分点状钙化影，与文献报道一致[17]；SO 同侧或对侧可同时发生畸胎瘤或囊腺瘤，也同时伴有腹盆腔积液，本组同侧发生畸胎瘤1 例，合并腹盆腔积液5 例，但没有恶性征象。

3.3 SO 的影像诊断与鉴别诊断SO 是一种全部或大部由甲状腺组织构成的高度分化单胚层成熟性畸胎瘤，多数为良性，常为单侧附件区多房囊性或囊实性肿块，边界清楚，增强扫描实性部分及分隔明显强化，特别是囊内T2WI 极低信号及“高密度囊”，可提示该病的诊断；少数患者会伴腹水和（或）胸腔积液（Meigs 综合征）及CA125 升高。由于缺乏典型的影像学表现以及肿瘤实性成分的多少、囊液密度/信号的差异大，影像表现可多样性，术前定性诊断对临床治疗意义很大。

本病需要与卵巢常见良、恶性肿瘤及肿瘤样病变相鉴别。当SO 伴腹水、CA125 升高需要与卵巢恶性肿瘤鉴别：①卵巢上皮来源囊腺癌，多见于老年患者，呈多房囊实性肿块，密度均低于SO，且实性成分较多，也可伴有不规则坏死，强化程度不及SO 明显，囊壁或间隔不规则结节状增厚或呈软组织结节状突向囊腔，而SO 间隔光滑、无壁结节，腹水量少且实性成分位于分隔处密度较高、强化明显；囊腺癌腹水量大，常伴有腹膜、网膜及淋巴结转移等恶性征象。②卵巢上皮来源浆液性囊腺瘤，常以单囊性多见，囊液水样密度低于SO，多囊囊壁及间隔薄而光滑，增强扫描强化不明显，而SO 囊液密度一般较高，部分肿块囊内T2WI 出现极低信号，囊壁及间隔相对较厚，常伴有钙化，增强扫描囊壁强化明显。③卵巢粘液性囊腺瘤以多囊性多见，囊液密度差异大，也可高于膀胱密度与SO 相似，囊壁及囊内分隔较薄且光滑，可伴有软组织凸起，实性成分不明显，而SO囊壁及分隔较厚，常伴有钙化，实性成分多位于分隔处。④卵巢生殖细胞肿瘤常见于年轻女性或儿童，肿瘤抗原以AFP 等明显升高为特征，常表现为体积较大的实性或囊实性肿块，血供丰富强化明显，而SO 患者发病年龄大，多见于40 岁左右，体积往往偏小。⑤卵巢性索间质肿瘤多为实性肿块，可轻度强化（如卵泡膜细胞瘤），可明显强化（如支持-间质细胞瘤），如果囊变常表现为多发裂隙状或蜂窝状以实性成分为主的囊实性肿块，囊壁区边缘欠清晰，其内囊较小，无壁结节，临床有内分泌异常及子宫内膜增厚、阴道流血等症状，而SO 多呈囊实性，囊内软组织密度影呈明显强化[17]。⑥卵巢生殖细胞来源畸胎瘤，SO 囊壁或间隔钙化明显时需要与畸胎瘤相鉴别，畸胎瘤常可见成熟脂肪成分，且其实性成分强化弱于SO，而SO 少见脂肪。⑦卵巢转移瘤多为老年女性患者双侧附件区实性肿块，亦可为囊性或囊实性肿块，边界不清，常侵犯周围组织，常伴有网膜、腹膜结节及大量腹水，临床上有恶性肿瘤病史，而SO边界清晰，多单侧发病，腹水量少。

卵巢肿瘤样病变鉴别：①卵巢子宫内膜异位囊肿多见于育龄女性，有继发性痛经伴进行性加重特点，常为双侧附件区单囊或多发大小不等囊状影，囊内密度或信号多样性，大囊周围伴小囊，所谓“卫星囊”为其特征，囊肿周围常伴慢性炎症，与邻近结构粘连呈尖角状，囊腔内有分隔及液－液平面，实性成分不明显，增强扫描分隔不强化，而SO 多边缘光滑，与周围组织界限清晰，实性部分强化明显；②输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿常有腹痛、发热感染性症状，脓肿易周围蔓延形成组织粘连及直肠周围脂肪间隙模糊，常表现为附件区或盆腔内囊实性包块，形态多样，常为蜂窝、多房囊状，增强扫描厚壁及厚间隔明显强化，胡茂青等[18]认为厚壁分层状强化是输卵管卵巢脓肿的特征性强化方式，而SO无上述临床体征及强化方式。

本组17 例SO 术前误诊10 例，主要是SO 发病率低，影像科医生对其典型影像学特征认识不足。本研究认为，SO 的影像学表现仍具有相对特征性，仔细分析影像学表现，有助于术前作出定性诊断。应注意当SO 合并有腹盆腔积液及CA125 升高等容易误诊为卵巢恶性肿瘤，盆腔碘131 扫描有助于术前明确诊断。