陀螺刀立体定向放疗联合全脑放疗脑转移瘤患者的疗效分析

李 玉 李文文 孙宁华 亓 迪

1.泰安市肿瘤防治院，山东 泰安 271000； 2.泰安市优抚医院，山东 泰安 271000

恶性肿瘤发生率呈逐年上升趋势，且易发生远处转移。颅脑转移瘤的发病率及死亡率较高，其中发病率约占恶性肿瘤患者的20%～35%，以肺癌、乳腺癌、直肠癌出现脑转移的发生率高，预后不佳[1-2]。脑转移瘤患者可有头痛、恶心、喷射性呕吐，以及相应的神经症状，严重影响患者的生活质量。目前放射治疗仍是治疗脑转移瘤的主要手段之一[3]。放射治疗的方式有全脑放射治疗(whole brain radiotherapy，WBRT)和立体定向放射治疗(stereotactic radiation therapy，SRT)。陀螺刀即陀螺旋转60Co立体定向放疗系统，其优势在于定位精准，高剂量适形照射，从而提高转移瘤受照剂量，减轻周围组织的放射性损伤。本研究通过对SRT联合WBRT与单纯WBRT相比较，观察患者的疗效、生存率及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月至2017年12月我院收治的56例恶性肿瘤多发脑转移患者。纳入标准：原发肿瘤均为恶性肿瘤；脑转移瘤确诊均经颅脑增强CT或增强MRI，转移数目为2～5个，最大转移灶≤3 cm；患者KPS评分≥70分；患者预计生存期≥3个月。排除标准：颅脑原发恶性肿瘤；脑转移瘤数目为1，或者>5个，转移瘤最大径>3 cm；患者一般状况差，KPS<70分；患者既往行脑放疗史；有其他严重颅脑疾病史。56例患者随机分为两组：对照组28例，其中男性12例，女性16例；原发灶：肺恶性肿瘤11例，消化道肿瘤14例，乳腺恶性肿瘤3例；治疗采用WBRT。实验组28例，其中男性15例，女性13例；原发灶：肺恶性肿瘤13例，消化道肿瘤10例，乳腺恶性肿瘤5例；治疗采用WBRT联合SRT。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：采用医科达6MV-X医用直线加速器治疗。放疗前在模拟CT机下定位，患者采取仰卧位，头颈肩面罩固定，行CT扫描，层厚5 mm，扫描后图像传至TPS工作站。靶区勾画：CTV为全脑组织，PTV则依据摆位误差，在CTV的基础上外扩5 mm，采用WBRT两野对穿照射，每周放疗5 f(周一到周五)，每天1 f，每次DT 2 Gy，95%PTV DT 40 Gy/20 f。放疗期间根据实际情况行复方甘露醇及激素降颅压治疗。

实验组：前半程治疗同对照组WBRT，放疗20 f后，复查颅脑MRI或CT，评价病灶退缩情况，给予模拟CT下二次定位，面罩固定，层厚5 mm，图像传至陀螺旋转60Co立体定向放疗系统。靶区勾画：GTV为颅脑可见转移灶，PGTV为GTV基础上外扩5 mm，确定等中心点的数量及部位，周围危及器官如脑干、视神经及晶体受照射量均在正常范围内。局部病灶推量8～10 f，每次DT 3 Gy，50%PGTV剂量线 DT 24～30 Gy/8～10 f。

1.3 疗效评价

疗效评价采用RECIST标准：①完全缓解(CR)：病灶完全消失；②部分缓解(PR)：病灶缩小>50%；③疾病稳定(SD)：病灶缩小<50%或增大<25%；④疾病进展(PD)：病灶增大>25%或有新发病灶；客观缓解率(ORR)即完全缓解率与部分缓解率之和。不良反应评价包括白细胞减少、高颅压表现、记忆力减退、耳鸣、肢体肌力下降等。

1.4 统计学方法

1.5 随访

采用门诊定期复诊或者电话的形式进行随访，随访时间截止至2019年7月，全组病例随访时间为1～30个月，中位随访时间为 9个月，随访率为 100%。

2 结 果

2.1 近期疗效

实验组有效率为92.86%，对照组有效率为64.29%。两组的有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组近期疗效比较

注：两组有效率比较，χ2=5.500，P=0.019。

2.2 生存分析

对照组患者中位生存时间为 8个月，观察组为 12个月，1年生存率分别为21.4%，39.3%，两组生存率比较差异有统计学意义(P=0.034)，见图1。

图1 两组患者生存分析

2.3 不良反应

实验组和对照组不良反应有白细胞减少、颅内压增高、记忆力减退、耳鸣、肢体肌力下降。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组不良反应比较

3 讨 论

恶性肿瘤的发病率位居疾病的首位，治疗效果相对较差，易发生远处转移，其中颅脑是最常见的转移部位之一。对于晚期发生脑转移的患者，以往化疗药物很难通过血脑屏障渗透到中枢神经中，手术及放射治疗仍是颅脑转移瘤的主要治疗方法[4]。而针对多发颅脑转移瘤患者，放射治疗显得尤为重要。目前颅脑多发转移瘤的标准治疗方案是WBRT[5]。脑转移瘤患者的自然生存时间是1～2个月，经WBRT之后患者生存期能相应延长至4～6个月[6]。但WBRT存在不足之处，全脑放射总量一般不超过40 Gy，不能有效的控制颅脑转移瘤，且随着放疗剂量的增大，正常脑细胞的伤害也随之增大。

随着放疗技术的不断更新，SRT逐渐被大家熟知。SRT是采用大量电离射线进行聚焦照射，具有剂量梯度大、定位精准、周围正常组织受照量小的特点，进而使脑损伤降低[7]。SRT不仅更好地控制颅内转移瘤，而且也提高了患者的生存率。陀螺刀采用了类似航天陀螺仪的旋转原理，它通过旋转式三维立体多野多角度聚焦照射，使放射线的高剂量区落在肿瘤靶点上，达到肿瘤致死剂量，而转移瘤边缘剂量陡降，对周围正常脑组织的损伤小。相关研究表明[8]采用伽玛刀分次治疗颅内转移病灶<3 cm的患者，照射总量达到了肿瘤致死量，同时降低周围组织受照量。

本研究数据显示，SRT联合WBRT组治疗脑转移瘤近期缓解率明显高于单纯WBRT治疗组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；这与陈秀军等[9]研究相符合。本研究中SRT联合WBRT治疗组的中位生存期为12个月，单纯WBRT组的中位生存期为8个月，联合治疗组的生存期显著延长，生存率显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)，这与有关报道[10-11]结果相似。对于放疗不良反应中，有关研究表明[12-13]，SRT对患者的神经认知功能影响小，对改善患者生活质量有一定的帮助。本研究显示，实验组患者白细胞减少、颅内压增高、记忆力减退、耳鸣及肢体肌力下降等不良反应的发生率较对照组增高，但差异无统计学意义(P>0.05)。总体而言，SRT联合WBRT疗效优于单纯WBRT，能更好控制脑转移瘤，毒副反应无明显加重，一定程度上提高了患者生活质量。

综上所述，SRT联合WBRT治疗脑转移瘤有较好的近期缓解率，能有效的控制病情，延长生存期，改善患者神经症状，提高生活质量，不良反应发生率低，安全性好。脑转移瘤患者的远期疾病控制情况及长期生存情况需要进一步随访，以了解患者远期生存的影响因素。