类本位曲折对心脏再同步化治疗后反应性的预测价值

心力衰竭是绝大多数心血管疾病的终末阶段[1-2]。据统计大约25%的心力衰竭患者经历了不同程度的心室收缩不同步，导致心脏泵功能效率比心室收缩同步的心脏低30%左右[1-3]。心脏再同步化治疗(CRT)机械性起搏右心室和左心室，旨在纠正受损心室电机械偶联，增加心肌收缩效能，逆转心肌重构，构建更稳定的血流动力学，CRT已经成为药物难治性心力衰竭治疗的重要组成部分[1-2,4-5]。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭指南建议对窦性心律及QRS间期延长的症状性心力衰竭患者，在优化药物治疗无效后预防性采取CRT[6-8]。然而，并不是所有患者均对CRT有积极反应，大约有30%的患者对CRT无反应[9]。预测CRT术后有无反应的指标对器械植入治疗心力衰竭有重要意义。研究表明，类本位曲折间期与CRT反应性具有相关性[10]。类本位曲折间期是心室除极波起始到达峰而突然发生向下转折的时间间期，代表探查电极下局部心室壁从心内膜向心外膜的总激动时间[5,11]。本文通过分析植入CRT患者的临床资料，探讨类本位曲折间期对慢性心力衰竭CRT反应性的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选兰州大学第一医院心脏中心2009年12月至2018年2月收治的71例心力衰竭患者，患者均在优化药物治疗的基础上成功植入CRT，其中男性51例，女性23例，年龄(58±9)岁，诊断参照2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南。排除标准：合并严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征，随访时间不满6个月，其他类型起搏器升级为CRT，随访资料不完整。根据患者术后6个月左室收缩末期容积(LVESV)较术前降低≥15%，将植入CRT的患者分为CRT有反应组(n=47)和CRT无反应组(n=24)。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集 收集两组患者年龄、性别、体质量指数及既往史等资料。收集术前及术后6个月纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、6 min步行距离(6MWD)、明尼苏达生活质量问卷(MLHFQ)评分，比较术前和术后6月心功能分级、6MWD、MLHFQ评分之间的差值(ΔNYHA分级、Δ6MWD、ΔMLHFQ)。

1.2.2 心电图检查 观察术前、术后常规十二导联体表心电图，记录自身心电图QRS波群时限(QRSd)，起搏心电图QRSd，是否为完全性左束支传导阻滞(CLBBB)，是否升级起搏器为CRT-D，术前V1、V2、V5及V6导联类本位曲折间期(IDV1、IDV2、IDV5、IDV6)，并计算术前及术后的QRSd 缩短值(ΔQRSd)。类本位曲折间期的测量方法：以QRS波起始部位为起点，终点为R波或R′波顶点向基线做垂线的交点，测量两点间的时间，见图1。

1.2.3 超声心动图检查 测量术前、术后6个月LVESV、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、二尖瓣反流速度(MR)等指标，并分别计算其术前和术后的差值(ΔLVEF、ΔLVEDD、ΔMR)。仪器采用GE Vivid7型彩色多普勒超声心动仪，探头频率为3.4～5.0 MHz。以上测量值均由同一名专业医师完成，均采用3个连续心动周期所得结果的平均值。

图1 类本位曲折间期测量方法示意图

1.3 统计学分析

用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分比和频数表示。组间计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。应用多因素logistic回归分析CRT术后反应性的相关因素，受试者工作特征(ROC)曲线判断预测CRT有反应的最佳截断值。P均<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

71例患者完成了随访，平均随访(30.48±27.10)个月，最长随访时间9年，最短6个月。其中男性51例(71.83%)。15例(21.13%)既往有缺血性心肌病史，60例(84.51%)有扩张型心肌病史，18例(25.35%)有高血压史，14例(19.72)有糖尿病史。CRT有反应组与CRT无反应组在年龄、男性比例、体质量指数、ΔNYHA分级、ΔMLHFQ等方面的差异无统计学意义，而CRT有反应组的Δ6MWD明显长于CRT无反应组(P=0.04)。见表1。

2.2 两组心电图及超声心动图指标比较

CRT有反应组ΔQRSd、ΔLVEF、CLBBB术前IDV5及IDV6均明显大于CRT无反应组，差异有统计学意义(P均<0.05)。CRT有反应组与CRT无反应组中术前IDV1、术前IDV2、ΔMR、CRT-D及ΔLVEDD的差异无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 CRT有反应组和CRT无反应组临床资料比较

2.3 CRT反应性的相关因素分析

2.3.1 CRT反应性的logistic回归分析 通过对可能影响CRT有无反应的变量行二元logistic回归分析，发现ΔLVEF(OR=1.07，95%CI：1.01～1.13，P=0.02)、ΔQRSd(OR=1.13，95%CI：1.07～1.19，P均<0.01)、术前IDV5(OR=1.11，95%CI：1.05～1.18，P均<0.01)和IDV6(OR=1.04，95%CI：1.01～1.07，P均<0.01)与CRT反应有相关性，见表2。

表2 各因素与CRT反应相关性的logistic回归分析

2.3.2 术前IDV5和 IDV6对CRT反应性的预测价值 通过绘制ROC曲线，分析两项指标预测CRT反应性的敏感度和特异度，并计算约登指数[约登指数=灵敏度-(1-特异度)]，发现IDV5为71 ms时，约登指数最大为0.390，ROC曲线下面积为0.791(95%CI：0.685～0.900，敏感度为0.723，特异度为0.667，P均<0.01)，见图2。IDV6为79 ms时，约登指数最大为0.459，ROC曲线下面积为0.740(95%CI：0.599～0.880，敏感度为0.787，特异度为0.708，P均<0.01)，见图3。

图2 IDV5预测CRT反应性的ROC曲线

3 讨论

本位曲折间期是由Lewis在1949年首次提出，他将探查电极放在心外膜某部位时，可直接记录心室除极波，后来Frank Wilson提出类本位曲折间期的概念，认为体表心电图胸前单极导联的探查电极属于半直接连接，为了与直接导联的本位曲折间期相区别，该间期又称为胸前导联R波顶峰前后曲折或类本位曲折[10]。本研究观察了类本位曲折间期与慢性心力衰竭患者对CRT有无反应的关系，结果显示通过测量类本位曲折间期确定左心室激活延迟是预测CRT反应的良好指标。V5和V6导联类本位曲折间期延迟越明显，左室心肌跨室壁完全除极时间越长，CRT纠正心室内收缩不同步的作用越显著。

图3 IDV6预测CRT反应性的ROC曲线

体表心电图胸前导联类本位曲折间期延长，可代表左右心室不同程度的传导异常。伴有右束支传导阻滞的患者，其体表心电图右胸导联IDV1和IDV2增大，而伴有CLBBB的患者其心电图表现为左胸导联IDV5和IDV6增大，且通常与左室侧壁激动延迟一致[10,12]。本研究中两组患者左胸导联IDV5和IDV6存在明显差异，而右胸IDV1和IDV2未见明显差异，造成这一现象的原因与CLBBB有关。正常情况下，心室去极化开始于室间隔左侧中1/3处，激动经希氏束下传，左室内膜比右室内膜提前激动5～10 ms[13-14]。CLBBB时心室激动自室间隔右侧下部开始，向左后方传导，最后激动左室侧后壁及后乳头肌，右室除极基本不受影响，因此体表心电图代表右室的IDV1和IDV2未见明显异常[5-6]。

本研究CRT有反应组ΔLVEF较CRT无反应组明显增加，且ΔLVEF与CRT反应性相关。慢性心力衰竭患者左室充盈不足，心排出量减低，当CLBBB发生时，左室内收缩不同步，左右心室形成明显压力差，造成心室局部膨隆，LVEF下降。CRT通过纠正左右心室收缩不同步，促进受损的心室电机械偶联功能恢复，进而增强心肌收缩力，改善心功能[1,15]。Sweeney等[16]研究表明，QRSd反映不同程度左室激动延迟，因此通过计算ΔQRSd值可预测CRT反应性。本研究中CRT有反应组较CRT无反应组ΔQRSd明显增加，ΔQRSd值与CRT反应性相关，该结论与上述研究一致。

目前，关于类本位曲折间期预测心力衰竭患者植入CRT反应性的研究较少，本文通过分析CRT术后6个月有反应组和无反应组的临床资料，发现左室激动延迟与CRT反应性具有相关性，左室侧壁类本位曲折间期对CRT反应性具有预测价值，结合ΔQRSd值可进一步提高对CRT反应性的评估。该方法为非侵入性检测方法，成本低，对优选合适的CRT植入者具有重要的临床价值。