26 例新型冠状病毒肺炎重症患者护理体会

张 婷，王冬梅

（海军军医大学附属长征医院，上海 200003）

2019 年12 月以来， 湖北省武汉市陆续出现多起新型冠状病毒肺炎病例，随后被证实为由一种新型冠状病毒感染所引起的急性呼吸道传染病。该病毒具有高度人传染人的风险［1］，在不到一个月的时间内疫情迅速蔓延至全国各地区，乃至国外部分地区。 2020 年1 月20 日,国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行管理［2］。 据目前临床资料表明，新型冠状病毒肺炎患者的主要临床表现为：发热、干咳、肌痛或无力，少部分患者可有痰多、头痛、咯血及腹泻，超过半数患者在8 d 左右出现呼吸困难， 严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍［3-5］。 2020 年1 月24 日，笔者支援湖北省武汉 市汉口医院， 参与新型冠状病毒肺炎重症患者的护理，现将已收治患者的临床资料和护理措施进行总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2019 年12 月—2020 年2 月在湖北省武汉市汉口医院重症监护室接受住院治疗的26 例患者。 其中男15 例，女11 例；年龄25～88 岁；住院时间2～6 周；新型冠状病毒核酸检测均为阳性。根据国家卫健委印发的 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中的临床分型［6］，所有患者均符合重型肺炎诊断标准。

1.2 临床表现14 例患者首发症状为发热，腋温均超过37.5 ℃；4 例患者首发症状为干咳；6 例患者为乏力；2 例患者以腹泻纳差等胃肠表现为首发症状，发病初期并未出现相关呼吸道异常表现。 所有患者入院后肺部CT 提示均为不同程度的多发磨玻璃影、浸润影，部分出现肺实变；外周血白细胞总数轻度正常或减少，其中6 例患者出现白细胞总数下降。 26 例患者均出现呼吸困难、面色发紫、呼吸频率>30 次/min 等呼吸窘迫症状， 吸氧也不能得到缓解， 指脉血氧饱和度均低于93%。

1.3 治疗方法及结果26 例患者均予以对症治疗，防止并发症，治疗基础疾病，并采用器官功能支持疗法，包括激素及免疫球蛋白冲击、抗病毒治疗，预防/控制细菌感染及常规化痰护胃治疗等。 其中，15 例患者采用无创正压通气，1 例患者采用有创正压通气。 截止发稿时，8 例患者在监护室经过1 周无创正压通气病情好转后改高流量氧疗3 d，病情平稳转至普通病房予持续低流量吸氧治疗，直至出院；6 例患者死亡，平均年龄67 岁，均有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病。

2 护理

2.1 病情监测监测内容包括：①呼吸频率、节律和末梢血氧饱和度，观察患者低氧状况是否缓解，呼吸困难是否改善，观察患者口唇、肢端颜色，判断有无低氧现象，必要时观察患者的胸廓运动情况；②观察患者循环系统异常表现，对有原发心肺疾病者，要及时记录其血压、脉搏、24 h 出入量等；③观察患者精神症状和神经症状；④监测患者新型冠状病毒感染指标［7］，详见表1。

表1 患者新型冠状病毒感染监测指标

2.2 序贯氧疗护理患者氧疗方法包括高流量鼻导管吸氧、无创机械通气及有创机械通气等。 当患者PaO2/FiO2＜300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、PaO2＜80 mmHg、SaO2≤93%，采用高流量鼻导管吸氧，为了让患者易于接受，氧流量一般从5 L/min 开始。 当患者出现呼吸衰竭，立即采用无创面罩式呼吸机，如果无效，即可采用有创通气治疗。 对于短时间内无法脱离机械通气且全身状态较稳定的患者，及早进行气管切开，气管切开过程中对操作者的保护要到位。 在使用各种序贯氧疗方法时，应保持呼吸道和呼吸管路通畅，动态监测氧疗效果。

2.3 并发症的预防及护理采取轴翻的方式变换患者体位， 预防压力性损伤的发生； 做好患者的口腔护理、皮肤护理、管路护理、大小便护理等；严格执行无菌操作及消毒隔离规范，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、 导尿管相关性尿路感染及其他继发感染；合理使用皮肤护理产品，避免鼻面部、口唇的压力性损伤；使用高流量鼻导管吸氧时，应注意调节合适的氧流量及温、湿度，使用无创机械通气时，应做好患者的健康教育， 教会患者用鼻吸气， 且压力设置从低到高，逐渐达到目标值，最大化提高人机配合度；密切观察患者的意识情况及呼吸功能的改善情况， 减少病毒播散，医护人员佩戴护目镜或防护面屏，避免职业暴露。

2.4 样本采集的护理新型冠状病毒传染性强，进行鼻咽拭子标本采集等近距离操作时工作人员感染概率更大。操作者须戴N95 防护口罩、护目镜、连体防护服、双层乳胶手套、防水鞋套，操作前再次检查个人防护是否规范。重症监护室采用分时段集中采集的工作模式，采集标本前， 操作者通过图片的形式指导清醒患者如何正确配合，嘱患者头偏向一侧，快速采集，保证鼻咽拭子标本顺利采集及检测结果的准确性， 提高工作效率；对于使用无创呼吸机的患者，采集前确保患者生命体征平稳，增加氧流量2 min 后暂停无创呼吸机，采集结束后密切观察患者的生命体征。 采集完的标本及时放入带有生物安全标识的双层标本袋内，标识清楚，存放温度4 ℃，要求2 h 内送至检验科。

2.5 营养支持患者常伴有食欲下降、 进食不足，应重视营养治疗，为此，护理人员提出如下序贯营养支持治疗。 ①对于能经口进食者：指导其少量多餐，每日6～7 次进食易于吞咽和消化的流质食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材为主，注意补充足量优质蛋白。随着病情逐渐好转，选择易于咀嚼和消化的半流质食物如大米粥、汤面、馄饨等。 待病情好转逐步向普通膳食过渡， 每日摄入的食物包括谷类250～400 g，如大米、面粉、杂粮等，保证充足的能量供应；优质蛋白150～200 g，如瘦肉、鱼、虾、蛋、大豆等，尽量保证每日一个鸡蛋；奶及奶制品300 g，酸奶能提供肠道益生菌，可多选；新鲜蔬菜500 g、水果200～350 g；每日饮水量1 500～2 000 mL，多次少量，主要为白开水或淡茶水。 对于食欲较差、进食不足、老年人及有慢性病的患者，可以补充营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂等，适量补充蛋白质，以及B 族维生素和维生素A、维生素C、维生素D 等微量营养素。②对于无法经口进食者：经鼻放置胃管或空肠管，在医师或者临床营养师指导下， 应用重力滴注或肠内营养输注泵泵入营养液。 ③在食物和肠内营养不足的情况下，对于严重胃肠道功能障碍的患者，需采用肠外营养以保证基本营养需求。 在早期阶段可以达到营养摄入量的60%～80%，待病情好转后再逐步补充能量及营养素达到全量。患者营养方案应该根据机体总体情况、出入量、肝肾功能以及糖脂代谢情况而制订。

2.6 心理护理患者对突如其来的新型冠状病毒了解甚少，在被隔离、远离家人、病情进展迅速的情况下，更易发生焦虑、恐惧、抑郁的心理。 对此给予的心理护理包括：①护理人员要主动接近患者，向其介绍该病的发生原因、传播途径、治疗过程等；②尽量满足患者的各种需求，传达亲友的问候；③对于采用机械通气的患者，护理人员可通过眼神、肢体语言、文字交流等途径，了解患者的需求，给予患者鼓励与支持。

3 体会

3.1 制订严密规范的消毒隔离措施及时采取严密的消毒隔离措施，防止疫情进一步扩展。要有严格的规范流程及预防标准，包括医护人员的着装要求、自身防护的方法、进出监护室的流程等。对所有医护人员进入监护室的要求为：均穿两层防护服；除戴N95 口罩外，外加一次性外科口罩；戴好防护眼镜；由专人协助穿防护衣物，外加防护面罩。负压病房内可给予患者雾化吸入，促进痰液排出；如无负压病房，雾化时需保持空气流通，避免气溶胶造成交叉感染。

3.2 个体化的护理计划根据患者的病情制订个体化的护理计划，包括病情监测、气道护理、并发症护理、营养支持、心理护理等，对清醒患者进行心理护理，增强其信心，克服恐惧心理。新发疾病及陌生的监护室环境对患者的心理是一个严重的打击。因此，需要将心理护理贯穿到整个治疗过程中，根据患者的具体病情、精神状态实施个性化的心理疏导， 这将对其治疗产生更加积极的作用。

3.3 动态评估患者的情况重症患者病情变化较快，并具有极高的死亡率。因此，在护理过程中要注重动态评估患者的一般情况， 严密监测生命体征及血氧饱和度等重要指标。