新型冠状病毒肺炎疫情期间手术室应急管理策略

于吉梅，许珏凤

（复旦大学附属华山医院北院，上海 201907）

近年来， 重大自然灾害往往具有突发性且不可预测性，严重危害着人类的生存与发展［1］。 自2019 年12月31 日湖北省卫生健康委员会首次公布了一组原因不明的肺炎病例后，感染病例数迅速上升，我国各省及全球多个国家均出现了相同的病毒感染病例， 对社会经济及人民的生命财产造成不可预估的严重影响，且对全球的公共卫生造成了巨大的威胁［2］。 有关研究表明，新型冠状病毒的传播效率很高（R0为3 077），且人群普遍易感［3］。 按照国家卫生健康委员会的要求，疫情暴发期间手术的开展是有特殊要求的［4］。 但截至发稿，对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎手术室应如何积极应对， 国内外尚无相关指南和共识， 可借鉴的经验也有限。 复旦大学附属华山医院北院手术室在新型冠状病毒暴发期间，结合自身的实际情况，迅速制订并启动手术室应急处理流程， 为手术如何进行规范化的防护提供参考和建议。 现报道如下。

1 手术前期准备

1.1 加强医护人员及工勤人员知识培训首先，自2020 年1 月20 日起每日组织全体人员(包括手术室工勤人员、文秘)通过现场、线上、视频会议等方式学习“512 考试教育网”关于《新型冠状病毒医院感染预防和控制》的网络课程及《穿脱防护服（二级）》的视频课程，医护人员每日须完成COVID-19 防控试题考核，成绩达到100 分，方可合格。 对于考核未通过者，由护士长、教学秘书、组长负责进行再次加强培训及考核，考核通过后方能上岗。 其次，由于工勤人员在接触患者、整理环境及处理污物时感染概率很大， 加之工勤人员医学知识储备量缺乏，知识的吸收程度也存在差异，对此，我科采取一对一带教负责制，以车轮站式培训，制作口袋式手卡，注明疫情期间工勤人员的工作内容、注意事项、个人防护标准，责任到个人，保证每个工作人员均熟练掌握运用防控知识。 截至发稿日期，我科工勤人员15 名及护理人员28 名、文秘1 名均体温正常，无一人感染。 在医院感染控制知识方面我科力求做到科室人员全覆盖，无死角，无盲区。

1.2 加强手术筛查确认管理合理安排手术在疫情暴发期间，按照国家卫生健康委员会的要求，外科手术的开展包括急诊手术和限期手术［4］。 对此，我科暂停择期手术， 限期手术须进行2 次流行病学筛查， 若筛查（包括入院处和手术科室各一次筛查）发现疑似或确诊病例，则取消手术或延期手术，对于急诊疑似或确诊病例，危及生命的患者可实施手术，但手术时，所有参与手术者均实施三级防护， 且严禁参观人员及无关人员进入手术室。

1.3 建立医护人员医学隔离管理方案根据医学隔离管理方案规定，医学隔离人员包括：限期手术后发现患者属于疑似或确诊病例，所有参与手术者均进行隔离； 急诊手术后发现患者属于疑似或确诊病例，所有参与手术者均进行隔离。 参与手术者包括参与该手术的手术医师、麻醉医师、洗手护士、巡回护士及工勤人员。排除疑似或确诊COVID-19 前，必须进行医学隔离，医学隔离措施包括：专设工作人员隔离病区进行医学隔离，根据国家卫生健康委办公厅关于印发《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》的要求，隔离病区设置多个单独隔离病房， 且病房内不使用中央空调，经常通风；隔离观察期为2 周；根据感染新型冠状病毒的临床症状与体征，在观察期间每日监测隔离人员的体温、呼吸情况，并由专人使用专用表格进行填写，上报主管部门；观察期间如出现异常，及时诊治。 解除医学隔离的标准：根据《上海市新型冠状病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接触者管理方案》， 密切接触者医学观察期间，如果其解除的观察病例排除感染新型冠状病毒的诊断，该病例的所有密切接触者解除医学观察；医学观察期满时，如未出现上述症状，解除医学观察。 管理方案指出，在三级防护下参与疑似或确诊新型冠状病毒感染手术的医护人员可继续正常工作和生活。

2 做好人力资源调配及物资储备

2.1 人力资源有效调配自COVID-19 暴发以来，我院门急诊、发热门诊的患者数量迅速增多，又值节假日期间，护理人员短缺现象较严重。 我科全体人员44 名收到停止休假的紧急通知后，迅速停止休假，全员归队待命。 根据新型冠状病毒知识培训考核、工作经验、健康状况等，建立2 个梯队护理组，包括常规梯队和特殊梯队［5］。 其中，常规梯队有35 名护士，按护理专科分类，分成6 个小组，每组5～6 名，设立6 个组长，实行组长负责制， 且以小组为单位自行监测本人及同居家属的体温及身体状况，组员每日汇报给组长，组长汇总后汇报给护士长， 并通过打卡小程序进行签到， 记录于《COVID-19 期间手术室工作人员及家属健康情况记录表》。 特殊梯队包括9 名护士，分3 个小组，每组分别由1 名党员、1 名手术室感控小组成员及1 名专科组组长组成，小组成员须完成传染病应急人力资源岗前培训、考核和演练。 特殊梯队护理人数占我科护理总人数的20%左右， 且小组成员处于待命状态，有COVID-19 手术时，由护士长直接管理、统筹安排。工勤人员包括4 名，由教学秘书负责管理。 护士长全面调整排班系统，保证特殊梯队人员休息，不参与日常手术室工作；常规梯队人员按工作量弹性排班，一般白班安排3～4 名，夜班2 名，其他人员均在家待命。 护理人员在待命期间，强化感染防控知识培训，加强个人心理建设。

2.2 应急物资储备管理COVID-19 疫情严峻， 做好应急物资储备与管理成为应急管理中不可或缺的重要环节。 首先，根据我科目前每日手术约5 台，预判每日防疫物资的使用量， 在保证每4 小时更换1 次的原则下，按一台手术需一次性手术帽10 个、医用防护口罩10 个、护目镜10 副、医用防护服10 套、一次性防护鞋套10 个、防护面罩7 个准备。与此同时，我科积极储备防护口罩20 个、护目镜20 副、防护服20 套。 其次，对防疫物资做到五定管理， 即防疫物资定点放置于高值库房内，并上锁保存；每日由两名值班护士早晚各1 次双人共同清点数量及检查有效期； 对防疫物资做好每班交接，明确使用要求，当院感科通知接诊病例为疑似或确诊COVID-19 手术时， 由护士长确认后方可启用防疫物资，杜绝浪费和遗失。防疫物资使用后及时和后勤保障科沟通进行补充。负压手术室处于备用状态，每日每班加强巡视。

3 疑似或确诊COVID-19 患者手术处理流程

3.1 术前安排参照《华山北院手术室负压手术管理制度》，接到通知有疑似或确诊病例需行手术，则安排放置在独立负压手术间内进行手术操作［6］。 手术期间，确保手术间呈现负压值（-20 ～-5 Pa）状态方可实施手术［7］。 手术室门口挂感染手术标志，严禁参观。 手术室内根据手术的要求保留必要的物品，陈设力求简单，多余物品事先移出至室外，并关闭室内储物柜。术中尽量使用一次性物品，全部使用一次性敷料。 室内、室外各设1 名巡回护士，严格分工,室内护士遵循巡回护士职责，完成手术配合，期间不得离开负压手术间；室外巡回护士位于缓冲间外，负责拿取手术所需特殊物品，如高价值耗材、术中用血等，并放置于缓冲间后离开，室内巡回护士在缓冲间门关闭后方可进入缓冲间拿取所需物品。患者进入手术房间前30 min，将手术室层流状态切换至负压状态。 在回风口过滤网喷洒2 000 mg/L含氯消毒剂， 术后对过滤网用5 000 mg/L 含氯消毒剂浸泡1 h 消毒或更换过滤网［7］。使用专用推床接送患者，走专用通道进入负压手术室， 专用推床做好标识及使用5 000 mg/L 含氯消毒剂进行终末处置［8］。 接送患者过程中，患者全程佩戴防护口罩，医务人员、工勤人员按要求佩戴防护口罩，并穿着防护服、护目镜/防护面罩、手套、鞋套等。医护人员在进入负压手术室过程中，为维持室内负压值， 必须在缓冲区第一扇移门完全关闭后，方可开启第二扇移门进入手术室［7］。

3.2 术中防护

3.2.1 医务人员及患者的术中防护医护人员术中防护应严格执行三级防护［9］，麻醉医师和巡回护士除穿一次性洗手衣裤外，再穿一次性连体防护服，外加一次性手术衣及防护鞋，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、双层手套；手术医师及洗手护士穿一次性洗手衣裤，外穿一次性连体防护服，防护鞋，佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩、双层手套，按外科洗手法［10］洗手后涂抹外科洗手液再穿无菌手术衣戴无菌手套。 术中洗手护士与手术医师密切配合，动作准确，操作轻柔。非手术或麻醉直接操作者距离患者至少2 m 远［11］，以避免体液感染的可能。非全麻患者佩戴医用防护口罩，全麻患者术中应在气管插管与呼吸机回路之间放置一次性过滤器，减少对呼吸回路的污染［11］。加强患者留置导尿管护理，避免尿液渗漏。

3.2.2 术中配置负压吸引装置术中配置3 套负压吸引装置，一套用于麻醉时，以便尽量减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散；一套用于术中，及时吸引术中患者的血液和冲洗液；一套用于固定连接吸引装置。因术中使用高频电刀产生大量的气溶胶， 气溶胶不因重力作用而沉降，长期悬浮于空气中，危害极大。 因此在手术过程中，持续使用吸引装置，减少气溶胶的扩散。

3.3 术后防护

3.3.1 术后工作人员防护手术结束后，参与手术人员在负压手术间内脱去一次性手术衣及外层手套、鞋套，丢入双层黄色医疗垃圾袋内；至缓冲间按七步洗手法规范进行手卫生后脱去一次性连体防护衣、防护鞋、帽子、口罩、手套等，丢入双层黄色医疗垃圾袋内，防护镜放入10 000 mg/L 含氯消毒剂内， 浸泡消毒30 min后清水冲洗干净、晾干备用［12］。

3.3.2 术后物品及病理标本的处理术后使用过的器械均匀喷保湿剂，用双层黄色医疗垃圾袋扎紧，外喷5 000 mg/L 含氯消毒剂后再套一层黄色医疗垃圾袋，外贴COVID-19 标识［13］，通知消毒供应中心立刻收取，进行后续消毒灭菌处理。 使用5 000 mg/L 含氯制剂擦拭器械台、设备、操作台、地面、墙面等表面，30 min 后再用清水擦拭，重视细节处消毒，包括门把手、各种开关、电话机等［8］。 转运床表面按照物表消毒方法实施，床垫拆卸后用紫外线消毒30 min［8］。 术后电话通知病理科，将病理标本在负压手术间及时处置，按常规添加标本固定液， 放置密闭容器盒后置于双层黄色医疗垃圾袋密封。 在离开污染区前应当对包装袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液喷洒消毒 （注意喷洒均匀），并在其外面加一层医疗废物包装袋，并标注“新型冠状病毒肺炎”或者简写为“COVID-19”［14］，专人立即送检。

3.3.3 术后手术间处理术后关闭层流，使用3%过氧化氢喷雾按20 mL/m3进行空气消毒（手术房间160 m3,缓冲间50 m3），手术室密闭2 h 后再开启层流［15］。 通知设备科及时更换高效过滤网。 负压手术间消毒处理完毕后进行物体表面和空气采样检测， 连续监测3 d 结果合格后方能使用。

3.4 手术医疗废物的处理根据国务院签发的《医疗废物管理条例》［16］，卫生部签发的《医疗卫生机构废物管理办法》［13］，国家环保部签发的《医疗废物分类目录》［14］,现将手术中产生的医疗废物做如下处理。 ①规范包装容器：医疗废物专用包装袋、利器盒的外表面应当有警示标识，在盛装医疗废物前，应进行认真检查，确保其无破损、 无渗漏。 使用双层包装袋盛装医疗废物，医疗废物达到包装袋或者利器盒的3/4 时，应当有效封口， 采用鹅颈结式封口， 分层封扎， 并标注“COVID-19”标识，确保封口严密。 ②做好安全收集：使用后的一次性手术衣、防护服等物品，严禁挤压。 每个包装袋、利器盒应标注“新型冠状病毒肺炎”或者简写为“COVID-19”。 ③分区域进行处理：在离开污染区前应当对包装袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液喷洒消毒，并在其外面加一层医疗废物包装袋。

4 小结

通过以上应急措施，我院于2020 年2 月1 日—9 日期间，成功开展限期、急诊手术共55 台，其中疑似COVID-19 手术1 台， 手术期间无医护及相关人员感染。 COVID-19 作为新发疾病，目前还未有特效的治疗方法，且随着病例数逐日增多，医院作为抗“疫”的主战场，医务人员的生命受到直接威胁。 因此，对于疑似或确诊COVID-19 患者在手术中制订科学的应急预案处理流程至关重要。