骨科疾病出院准备度研究进展

黄 铮，张 洁，李 霞

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

出院准备度最早由Fenwick［1］于1979 年提出，是指医护工作者结合患者的心理、 生理以及社会各方面的状况，来判断患者是否具备离开所在医院、回归家庭与社会和进一步康复的能力。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》［2］提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，患者康复要向家庭、社区和社会延伸，因此确保患者出院后到完全康复期间的安全就显得非常重要［3］。 良好的出院准备对患者出院后过渡期康复、患者安全、满意度及转归等起到十分重要的作用［4］。 出院准备度越高，患者应对出院后健康挑战的能力越强，再入院风险越低。国外学者已经对出院准备度有了比较全面的研究［5-6］，并证实通过出院准备度的研究，能够有效提高医院床位周转率、降低患者出院风险、节约医疗费用等［7-8］。2014 年台湾学者林佑桦等［9］将出院准备度量表进行了翻译和本土化研究，将其引入国内。 目前，国内学者对出院准备度也展开了部分研究， 应用领域主要包括各类肿瘤患 者 术 后［10］、 日 间 手 术 术 后［11］、 冠 脉 介 入 术 后［12］、高血压［13］、冠心病［14］、脑卒中［15］和糖尿病［16］等。 学者对于大手术后和严重慢性病患者的出院准备度有了较统一的认识，但对骨科疾病的出院准备度认识比较模糊，尚未有系统的研究。 我国各类骨科疾病发病率呈现逐年递增趋势，并且趋于年轻化，住院人次和住院时间也都有所增长［17］。调查各类骨科疾病出院准备度，了解其过渡期的康复情况， 并且通过评估出院准备度制订符合患者需求的出院计划等， 有助于提升骨科护理服务质量。 本文将骨科疾病患者出院准备度综述如下。

1 出院准备度概述

1.1 出院准备度的概念出院准备度 （readiness for hospital discharge，RHD） 是对患者离开医疗机构后完成进一步康复能力的评价， 是对患者是否准备好出院的一种感知， 也是对患者出院后过渡期安全的一种预测［18］。 Weiss 等［4］通过大量的文献回顾，最终总结出成人出院准备评估的内容应包括生理稳定性、 居家自我管理的能力、应对技巧等心理因素、可获得的社会支持信息指导、保健系统和社区资源的可能性，并将出院准备定义为患者对即刻状态和对在家中完成相关医疗照护能力的判断或感知。 RHD 主要从患者自我感知角度来进行评估，动态监测患者的情况，为制订个性化的护理计划提供依据， 同时也能让患者对从医院回归到家庭后出现的日常生活能力、药物和疼痛的管理、健康维护、情感适应等方面的应对困难提前做好准备［19］。

1.2 出院准备度的评估工具2006 年，Weiss 等［1］开发了一项患者感知的出院准备度评估工具， 即出院准备 度 量 表 （readiness for hospital discharge scale，RHDS），并通过3 个多中心的研究形成了成人版、产妇版、住院儿童父母版3 个版本。成人版量表可用于测量不同住院患者（内科、外科等）感知的出院准备度，该评估工具也是目前评估患者出院准备度使用最多的。 出院准备度量表包含4 个维度、21 个条目， 该量表结构效度被证实是合理的， 且内容一致性检验结果显示整个量表的Cronbach's α 系数为0.90［20］。 该量表在国外被广泛应用于评估不同疾病患者的出院准备度情况，整个量表的Cronbach's α 系数在不同人群中的测量值为0.84～0.92，均显示具有良好的信度［12，37，21］。 林佑桦等［9］在2014 年基于RHDS 形成了中文版出院准备度量表，包括3 个维度（个人状态、适应能力、预期性支持）、共12 个条目，每个条目得分为0～10 分，其中第1个条目为反向得分，满分为120 分，分值越高表明出院准备度越好。该量表经过翻译后用词表达更易理解，内容比原量表精简，整体Cronbach′s α 系数为0.89。

2 骨科疾病出院准备度现状

2.1 骨关节疾病我国各类骨科疾病发病率逐年上升，如膝关节骨关节炎，随着人口老龄化及肥胖人口的增长，其发病率逐年增加3.5%［22］。 该病由于疾病的年轻化与不可治愈性，增加了家庭与社会的负担［23］，通过出院准备度的调查并采取针对性的措施， 可一定程度降低患者反复入院率。 李杨柳等［24］调查102 例骨科手术术后患者发现， 骨科术后患者的出院准备度处于较高水平，护士可针对不同患者的特点和需求，通过实施个性化的出院指导进一步提高患者的出院准备度水平。 段丹等［25］通过对352 例全髋/膝关节置换术患者研究得出， 关节置换术后患者出院准备度整体处于中等水平，出院指导质量整体较高，两者之间呈正相关。 医务人员应重视对患者的出院指导， 在进行健康指导时不仅要重视指导的内容和量，还要注意指导技巧，提升出院指导质量，从而提高出院准备度，促进患者后期康复。 王孝燕等［26-27］研究均显示，大部分全髋关节置换患者出院准备度得分偏低，出院准备度不足。从上述研究可以看出， 出院指导质量是出院准备度的主要影响因素，但上述研究得出的疾病出院准备度水平并不一致，这可能是由于调查例数和调查地区间存在一定差异。国外研究结果显示，年龄是全髋/膝关节置换术患者出院准备度唯一的独立预测因子［28］。因此，对不同年龄段患者实施个性化的健康教育， 是提升出院准备度最有效的手段之一。

2.2 脊柱疾病王艳琼等［29］对162 例脊柱手术患者进行调查发现，其出院准备度得分较低，出院准备不充分，医务人员需通过加强出院健康指导，提高出院准备度。 欧阳一雪等［30］通过对210 例腰椎退行性变术后患者进行调查得出， 腰椎退行性变术后患者出院准备度有待提高， 医护人员应根据患者的需要给予针对性的护理干预， 同时为患者制订详细的康复计划和多元化的随访模式，提高出院指导的质量，以提升患者的出院准备度，促进患者康复。吴丹等［31］以220 例腰椎间盘突出症患者为研究对象，应用出院准备度量表、慢性病健康素养量表、领悟社会支持量表于患者出院前4 h 进行调查， 结果得出腰椎间盘突出症患者出院准备度处于中等偏高水平， 医护人员应根据腰椎间盘突出症患者的具体情况制订个性化的健康教育， 并协助患者建立社会支持系统，以改善患者出院准备度，降低再次住院率。以上研究提示，术后患者的出院准备度有待进一步提高，且制订更具针对性的出院指导非常有必要。

2.3 骨折类疾病芦凤娟等［32］在济南、天津、合肥等九个城市调查162 例脆性骨折患者得出， 脆性骨折患者感知到的出院准备度水平相对较低， 尤其是高龄患者出院准备度更差， 建议医护人员根据其影响因素并结合脆性骨折患者实际情况开展患者出院准备度评估，进一步实施个性化、针对性的干预，以提升出院指导的质量、提高患者出院准备度。李玉兰等［33］则通过对187 例患者调查发现， 脆性骨折患者出院准备度和出院指导质量处于中上水平。 章雪芳等［34］对252 例胸腰椎骨质疏松性骨折患者进行调查得出， 胸腰椎骨质疏松性骨折患者出院准备度处于较高水平， 出院前疼痛程度缓解明显且处于较低水平，二者呈负相关。以上研究提示，年龄、患者疼痛改善程度均为脆性骨折等疾病出院准备度的主要影响因素， 但三者研究结果并不一致，可能由于研究地区或骨折病变部位不同而引起。

2.4 其他骨病王芳等［35］研究显示，骨质疏松症患者出院准备度处于中等水平，出院指导质量较好，其出院准备度和出院指导质量呈正相关， 医务人员对患者出院指导的内容应更加关注， 以更好地提高骨质疏松症患者的出院准备度。 湛文［36］通过调查115 例老年重症骨质疏松患者得出， 老年重症骨质疏松患者出院准备度水平较低， 出院准备度得分从低到高依次为疾病知识、 出院后应对能力、 自身状况以及可获得的社会支持， 年龄和家距离医院或诊所的距离是出院准备度的影响因素。 医护人员应根据患者出院准备度的影响因素为患者制订个体化、有针对性的出院护理计划，以提高患者出院准备度，降低患者再入院率，促进患者康复。

3 骨科疾病的出院准备度干预研究现状

基于患者出院准备度的调查结果， 研究者们尝试采用各种干预方法提高患者出院准备度。 俞雅婷等［37］采用思维导图对初次腰椎间盘突出症髓核摘除手术患者进行健康教育， 结果证实思维导图健康教育作为有效的健康教育工具，提高了患者出院准备度。也有部分研究者改变传统的健康教育方法，如李红等［38］采用三特护理干预（包括营造教育环境氛围、多元化教育等）早产儿家长的出院准备度，提高了家长的出院准备度，避免了早产儿因居家照护不当而引起的并发症和再次入院；也有研究者借助多媒体（音频/视频+印刷品）方式对肺癌患者和家庭主要照顾者实施护理干预， 干预后患者的生活质量得以提高，患者自我效能、疾病知识和出院准备度有所改善， 家庭主要照顾者的疾病知识也有所提高，且对干预方式非常满意［39］。 Balvardi 等［40］使用强化康复路径对腹部外科手术术后患者进行健康教育，提高了患者出院准备度，并减少住院时间。 这些研究呈现了多种护理干预形式， 且均取得了较好的护理效果。 高质量的出院指导能够让患者在出院时即了解出院后可及的医疗资源、 疾病的应对策略及自我护理知识，还能提高患者的出院满意度。但相关护理干预较少运用于骨科疾病的出院准备度中， 未来可以引入至骨科护理研究，更好地为骨科疾病出院患者服务。

4 展望

骨科疾病的出院准备度研究集中于手术后、 脆性骨折和骨质疏松等，多局限于单病种的调查研究，尚未形成完整的骨科出院准备评估体系， 且多数骨科疾病患者的出院准备度有待进一步提高， 部分调查结果并不一致。因此，医护人员应继续深入骨科疾病的出院准备度调查， 通过出院准备度的调查结果和相关因素分析，制订一系列提高出院指导质量的护理措施，鼓励患者通过自我管理，调整自身行为，控制疾病发展，提高生命质量。同时，骨科疾病的出院准备干预研究较为不足，可借鉴其他疾病出院准备度的干预方法，进一步深入研究提升骨科疾病出现准备度的干预措施。