急性心肌梗死患者行PCI 和ECMO 术1 例急救护理

叶卫国，张浩男，朱明丽

（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠状动脉发生闭塞导致供血急剧减少甚至中断，心肌处于严重且持久缺血状态甚至坏死， 严重者可导致心脏骤停［1］。 早期急诊经皮冠状动脉冠脉介入治疗（percutaneuos coronary infarction，PCI）能及时打开心肌梗死相关血管、重建冠状动脉血运，是AMI 的重要治疗手段［2］。 对于血流动力学不稳定或心跳骤停后经传统心肺复苏无效的AMI 患者， 可应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）进行抢救治疗［3］。 2018 年9 月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治1 例AMI 心跳骤停后心肺复苏患者，予急诊行PCI 术和主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治疗后，因不能维持有效循环而再行ECMO 治疗，经过整体治疗和护理后，患者康复出院。现将总结如下。

1 临床资料

患者，女，40 周岁，于健身房健身后出现胸闷、大汗淋漓，立即送至就近医院即出现意识丧失、大动脉搏动消失，医护人员立即行胸外按压、气管插管等抢救治疗，患者恢复自主心律。 为进一步治疗，遂由救护车经绿色通道急送至我院急诊。 入院时，患者呈昏迷状态，双侧瞳孔大小为0.4 cm，对光反射消失。 心电图示：窦性心动过速，房性期前收缩，I、AVL、V2～V5 导联ST 段呈弓背型抬高，V1、V6 异常Q 波， 完全性右束支传导阻滞；心肌肌钙蛋白I＞80 ng/mL。经专科医师确诊为急性广泛前壁心肌梗死，在CT 排除脑血管意外后，予以抗血小板、稳定斑块药物治疗。紧急将患者送至导管室行冠脉造影术，冠脉造影示：左主干未见显著狭窄，前降支近段闭塞，回旋支和右冠脉未见明显狭窄，紧急行前降支PCI 术。 同时，按心电触发1∶1 频率进行主动脉内球囊反搏治疗。冠状动脉闭塞处血管开通后，为保证全身血流灌注，在征得家属同意后立即在导管室建立静动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）， 为心功能恢复创造机会，术毕将患者转至ICU。 入ICU 后，患者主要接受肺保护策略机械通气治疗， 根据患者心功能及时调整ECMO 参数，行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、精细化容量管理，遵医嘱予以脑复苏、减轻脑水肿、营养心肌、抗血小板、稳定斑块、抗感染等药物治疗，并积极预防处理各类并发症。患者入ICU 5 d 后神志恢复正常， 第6 天测左室射血分数为52%，予成功撤离ECMO，第7 天撤离有创性呼吸机治疗，第10 天撤离IABP 治疗，第18 天患者康复出院。

2 急救与护理

2.1 快速接收患者并完善术前准备医院在接到收治患者的电话后， 立即启动紧急医疗行动小组， 急诊科、心内科、导管室、ICU 医务人员迅速集结，做好接收患者准备。患者由绿色通道进入急诊，护士立即给予心电监护，并完善心电图、急诊电解质及心肌酶谱、凝血功能等检查；予以留置胃管；在确诊为AMI 后及时给予鼻饲相应药物以抗血小板凝聚。 由于AMI 患者发病快、病情重、变化迅速，家属存在不能接受事实等消极心理情绪［4］。 因此，护理人员在积极配合治疗同时，也要做好家属的解释工作， 该患者家属在护士与其沟通后配合良好。

2.2 院内安全转运护理

2.2.1 急诊科转导管室做好充分物品、药品、人员准备后，立即将患者从急诊科转至导管室，途中严密监测患者生命体征和便携式呼吸机各项参数等， 确保患者生命体征稳定。 患者刚出急诊电梯后， 心电监护示室颤，急救团队立刻实施现场急救，医师立即给予电除颤1 次，随同的男护士立即予5 个循环CPR 后，心电监护显示窦性心律。将患者送达导管室后，急诊科护士快速与导管室护士将患者平稳搬运至手术台， 并做好患者的各类交接。

2.2.2 导管室转ICU 病房患者在导管室建立ECMO 后需转回ICU 治疗， 而ECMO 稳定转运是维持患者生命的基本保障。转运前，根据转运核查单逐项检查转运的用物、仪器、药品、转运人员（ECMO 团队成员）等， 再次检查患者ECMO 动静脉导管、IABP 导管是否固定妥当，并通知医院保卫部门做好转运线路的准备，确保转运线路通畅。转运过程中，严密关注患者生命体征及有无恶性心律失常的发生，同时做好患者呼吸机、ECMO 及IABP 各类管道的维护，患者最终安全转运至ICU。

2.3 PCI、IABP 及ECMO 建立过程中的抢救护理配合在PCI、LABP、ECMO 手术过程中应严密观察患者心电监护情况，及时识别、处理各类心律失常和心室电风暴（ventricular electrical storm，VES）现象，备临时起搏器和除颤仪［5］。 在行前降支PCI 术开通血管后，患者出现室性心动过速，考虑再灌注引发的心律失常，遵医嘱予利多卡因注射液100 mg 静脉注射后好转。在启动建立ECMO 医嘱后，ECMO 团队成员迅速进入抢救状态，及时完成ECMO 管道安装与预先准备，并建立患者左股动脉ECMO 和右股静脉ECMO 置管，第一时间为患者实施VA-ECMO 治疗，总共耗时33 min。

2.4 ECMO 运行期间管理

2.4.1 积极做好患者脑复苏与脑保护患者急性心肌梗死后曾多次发生心跳骤停， 医护人员应及时给予高质量的心肺复苏并做好脑复苏。 脑细胞在缺血、 缺氧4～6 min 即发生不可逆损害［6］，而脑复苏的关键是减少脑细胞耗氧量及保证脑组织的灌注［7］。 患者入院后第一时间给予头部置冰帽进行脑保护， 通过降低体温减少脑细胞耗氧量，从而保护脑细胞及预防脑水肿。医疗救护团队在患者多次心搏停止后均立即进行了胸外心脏按压，保证了脑灌注的连续性。ECMO 成功运行后继续通过水箱温度调节来维持患者相对低体温状态，以降低脑代谢、 促进意识恢复，ECMO 治疗早期阶段（24～48 h 内） 控制体温为35～36℃，ECMO 治疗中后期维持体温在36～37℃。 患者入院时为排除脑血管意外行急诊头颅CT 示脑水肿明显， 为避免短时间内液体负荷过重，遵医嘱予降颅压、改善脑代谢药物治疗。患者入ICU 后有轻度四肢抽搐， 考虑脑皮层缺氧致癫痫发生， 遵医嘱予抗癫痫药物微泵持续注入后好转。患者于入ICU 后第5 天神志恢复正常。 患者清醒后异常紧张， 护理人员通过ICU 意识模糊法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAMICU）对患者进行系统性的谵妄筛查，发现患者有轻度谵妄。对此，护理人员通过减轻环境中嘈杂的声音等来帮助患者更好地休息，以提高患者的舒适度。为减轻患者对病情的恐惧焦虑、 呼吸机的不适及有创操作带来的疼痛，采用程序化镇痛、镇静法对患者行镇痛、镇静管理［8］。 患者清醒后第2 天予以拔除了气管插管，次日患者谵妄情况好转。在整个治疗后期，辅以家属一起对患者过往记忆进行评估， 患者除对心跳骤停时及如何入院这一阶段发生的事情不知外， 未发现患者存在过往记忆缺失等问题。

2.4.2 及时调整ECMO 参数患者心肺复苏后， 早期血流动力学极度不稳定，加上ECMO 产生的血流动力学复杂，因此，ECMO 参数的调节、血流动力学监测是ECMO 运行期间所需要关注的重要环节［9］。 在整个治疗过程中应严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度、中心静脉血氧饱和度、 动脉乳酸等情况， 同时做好IABP 的护理。 ECMO 治疗24 h 内给予ECMO 转速3 200 转/min，维持流量4～4.5 L/min， 中期维持流量3～4 L/min，ECMO 计划撤机时，每6 小时下调流量0.5～1 L/min，直至流量在1.5～2 L/min 运行2 h 平稳则给予撤机，运行期间每小时记录ECMO 转速、流量、气流量等情况。

2.4.3 维持血流动力学稳定每日行心脏超声和18导联心电图检查以评估患者左心射血分数和心电图演变趋势等。 有研究表明，PCI 术后观察ST 段和T 波的动态演变对于临床分析、 指导治疗和判断预后有重要意义［10］。 治疗第2 天，患者左心输出量仍低，考虑急性失代偿性左心衰竭， 遵医嘱予以药物控制心室率以减低心肌耗氧。 该患者早期反复出现室性期前收缩及室性心动过速，遵医嘱给予抗心律失常药物使用，并完善电解质检查，确保血钾浓度维持在4.5 mmol/L 左右。

2.4.4 精细化容量管理因心肺复苏及ECMO 建立阶段的抢救，液体短时间内大量进入血液循环，患者早期容量过负荷，极易导致患者出现肺水肿、脑水肿、腹腔间隙综合征。 因此，做好患者的容量管理非常重要。 前24 h 应适当给予容量负平衡， 之后出入量保证基本相当；当ECMO 撤机后12 h，应避免一过性回心血量增加而引发心衰。该患者心肺复苏后，肾功能也有不同程度的损害，肌酐最高时达188 μmol/L，遵医嘱行CRRT治疗，同时严密监测患者肾功能及出入量情况，记录每小时尿量、24 h 出入量， 合理安排补液量及补液顺序，控制输液速率。 同时，维持循环稳定、保证肾脏血流灌注，以防止肾功能进一步恶化。

2.4.5 做好有创与无创机械通气序贯性护理ECMO运行期间，机械通气管理也是其中一个重要环节［10］。护理人员给予患者机械通气并采用肺保护通气策略，根据患者血气分析及自主呼吸情况进行参数调节。 随着呼吸机辅助通气时间的增加， 肺部感染的风险也在增加，对此，护理人员参照集束化护理方案预防呼吸机相关肺炎的发生［11］，同时关注患者肺自身氧合能力，避免因心功能逐渐恢复后肺氧合差导致头颅氧供不够。 患者在ECMO 撤机后第1 天行自主呼吸试验成功并予以拔除口插管，考虑ECMO 撤机回心血量增加可能会发生急性左心衰，予适当保持容量负平衡外，当晚予鼻罩使用行无创机械通气治疗， 夜间患者有轻度烦躁情况，血气分析提示氧分压、二氧化碳分压正常，次日改经鼻高流量氧疗，24 h 平稳后改用双鼻腔吸氧并间断行氧气雾化治疗， 期间指导与鼓励患者自行咳痰直至出院，患者未发生呼吸机相关肺部感染。

2.4.6 做好抗凝管理患者PCI 术后， 常规予以鼻饲抗凝药物，ECMO 治疗过程中全身行肝素抗凝治疗，故需严密监测患者凝血功能、 血常规、 活化凝血时间（ACT）等指标。 该患者治疗期间ACT 在169～204 s，血小板计数最低值为71 × 109/L。 治疗第4 天，患者左股动脉ECMO 置管处有渗血情况，血管外科医师予收紧ECMO 置管时预留的缝合线后， 并予沙袋压迫置管处后好转， 余未出现出血情况。 血栓形成一般常见于ECMO 膜肺处，尤其是ECMO 后期阶段。护理人员定时用手电筒照膜肺情况，观察膜肺处有无栓塞形成；密切观察患者意识、瞳孔、足背动脉搏动及四肢皮肤温度等情况，注意ECMO 置管侧下肢有无肿胀，警惕各类栓塞情况的发生。 该患者未发生相关栓塞及肢体末端缺血等情况。

2.4.7 防止ECMO 相关性继发感染由于患者侵入性管道多，呼吸机的使用也增加了患者感染的机会。对此，予以患者实行保护性隔离，由专人管理，做任何操作前加强手卫生；及时观察置管部位有无渗出情况；观察患者体温变化，监测血培养及痰培养结果，遵医嘱合理使用抗生素； 予以营养支持治疗以改善患者全身状况，提高患者机体免疫力。该患者治疗期间未发生相关感染情况。

3 讨论

通过本例AMI 患者的急救护理得出，AMI 患者发生心跳骤停， 及时行高质量的心肺复苏是患者成功救治的第一步；积极完善各项检查，及时处理各类心律失常， 安全有效的院内转运， 第一时间行PCI 术， 建立ECMO 维持有效循环保证患者脏器的基本灌注， 均是患者入院期间急救护理的重点； 而ICU 治疗期间做好患者脑复苏，严密血流动力学监测，实施精细化容量管理，加强有创与无创机械通气序贯性护理，强化抗凝整体护理，预防各类感染的发生，也是成功救治的关键。