腹腔镜术前联合戈舍瑞林治疗子宫肌瘤对患者子宫血流阻力、瘤体及血红蛋白影响

孙 丽 何 丽 伍秋红 阿说阿牛

1.四川省凉山彝族自治州妇幼保健计划生育服务中心(615000)；2.四川省成都市妇女儿童中心医院

子宫肌瘤为常见妇科良性肿瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术是主要治疗方法[1]。腹腔镜手术创伤小、恢复快，但对较大肌瘤操作困难，术后复发率较高；且临床普遍认为子宫体积≥14孕周为腹腔镜手术相对禁忌证[2]。因此较大子宫肌瘤患者术前预处理、缩小肌瘤体积，对保证手术顺利进行及病情转归非常重要。戈舍瑞林为一种促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)，可通过抑制垂体-性腺轴分泌，减少雌孕激素分泌，达到短暂缩小肿瘤体积作用，对子宫肌瘤的短期治疗效果已被广泛认可[3]。近年有学者提出，使用GnRHa预处理较大的子宫肌瘤，可降低手术难度，缩短手术时间及术后住院时间，治疗效果显著[4]。基于此，本研究回顾性分析经戈舍瑞林联合腹腔镜手术治疗、子宫体积≥14孕周的子宫肌瘤患者及腹腔镜手术治疗、子宫体积10～12孕周的子宫肌瘤患者临床资料，评估戈舍瑞林联合腹腔镜治疗效果。

1 资料与方法

1.1 资料收集

回顾性收集2017年3月-2018年5月本院行戈舍瑞林联合腹腔镜手术治疗的子宫体积≥14孕周的子宫肌瘤患者(联合组)和腹腔镜手术治疗的子宫体积10～12孕周子宫肌瘤患者(手术组)临床资料。纳入标准：经病理学诊断为子宫平滑肌瘤；术前超声检查评估子宫体积；择期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗；依从性好；临床资料完整。排除标准：合并子宫内膜异位症；盆腔器官脱垂；伴宫颈病变；近6个月内有激素治疗或子宫手术史；沟通障碍。患者及其家属均对手术知情并签署同意书，本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

联合组于月经来潮第1d给予戈舍瑞林(阿斯利康制药有限公司，3.6mg/支)皮下注射，3.6mg/次；28d后重复注射1次，共注射2次。完成注射2周后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。手术组不予以戈舍瑞林注射治疗，仅腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。两组均由同组医师治疗。

1.3 观察指标

①联合组用药前及术前和手术组术前，采用阴道超声(德国西门子公司)测量子宫体积、子宫肌瘤体积，体积计算公式=0.5236×长径×左右径×前后径，多发肌瘤则计算多个肌瘤体积之和；检测子宫动脉阻力指数(RI)和主要肌瘤血管RI水平，多发肌瘤则分别测量血管RI取平均值。②血细胞分析仪(日本希森美康公司生产)检测静脉外周血红蛋白(Hb)水平。③记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间。④记录术后住院期间腹痛、尿潴留、切口感染、腹胀等并发症。⑤记录联合组用药后闭经、潮热多汗、失眠、四肢酸痛等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

联合组48例，年龄(40.4±7.7)岁(30～49岁)；未婚7例，已婚41例；单发肌瘤21例，多发肌瘤27例；肌瘤(3.1±0.7)个(1～5个)；肌壁间肌瘤35例，浆膜下肌瘤13例。手术组42例，年龄(39.5±6.5)岁(29～48岁)；未婚5例，已婚37例；单发肌瘤19例，多发肌瘤23例；肌瘤(3.0±0.6)个(1～5个)；肌壁间肌瘤32例，浆膜下肌瘤10例。两组年龄、婚姻状况、肌瘤个数、肌瘤部位等一般资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 子宫体积、子宫肌瘤体积、Hb水平比较

两组术前子宫体积、子宫肌瘤体积、Hb水平比较无差异(P>0.05)；联合组术前子宫体积、子宫肌瘤体积均低于用药前，Hb水平高于用药前(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间子宫及子宫肌瘤体积、Hb水平比较

2.3 子宫血流阻力

联合组术前子宫动脉RI和肌瘤血管RI均高于用药前，且高于手术组术前(均P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间子宫血流阻力比较

2.4 两组围术期指标比较

联合组手术时间、术中出血量、术后住院时间均低于手术组(P<0.05)，见表3。

表3 两组围术期指标比较

2.5 术后并发症情况比较

联合组用药后出现闭经39例(81.3%)，潮热多汗23例(47.9%)，失眠12例(25.0%)，四肢酸痛5例(10.4%)。联合组术后并发症总发生率低于手术组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫肌瘤可引起患者月经紊乱及生育功能异常，但早期临床症状不典型，部分患者确诊时肿瘤体积较大，子宫体积≥14孕周者也并不少见[5]。随着医学技术发展，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤逐渐普及，但较大肌瘤可造成腹腔镜手术中视野受限，手术风险升高，手术效果及安全性下降[6]。为保证手术安全及疗效，术前缩小子宫肌瘤体积有其必要性。戈舍瑞林等GnRHa药物能可逆性抑制黄体生成素及卵泡刺激素分泌，使女性体内雌孕激素降低至围绝经期水平，减少子宫血流，达到暂时性缩小肿瘤体积效果[7]。故子宫肌瘤较大者应用戈舍瑞林预处理后行腹腔镜手术治疗可获得良好效果。对此，本研究就戈舍瑞林联合腹腔镜手术对子宫体积≥14孕周的子宫肌瘤患者治疗效果进行分析，以评估戈舍瑞林联合腹腔镜手术的可行性，为临床治疗较大子宫肌瘤提供新思路。

本研究结果显示，联合组用药后术前时子宫体积、子宫肌瘤体积均降低，Hb水平提高。分析其原因为戈舍瑞林能通过调控垂体-性腺轴激素分泌，降低体内雌孕激素水平，使肌瘤失去生长所依赖的性激素而萎缩[8]；且患者体内雌孕激素达围绝经期水平，出现药物性闭经，减少出血量，改善了患者贫血症状有关[9]。本研究用药后闭经发生率高达81.3%，也证实戈舍瑞林预处理能有效发挥其药物性闭经作用，达到治疗子宫肌瘤目的。另外，用药后也出现不同程度潮热多汗、失眠、四肢酸痛等不良反应，但均可耐受，且治疗完成后自行缓解，证实戈舍瑞林治疗的安全性。此外，联合组术前子宫体积、子宫肌瘤体积、Hb水平较单纯手术组无明显差异。进一步证实戈舍瑞林预处理效果显著，能促使子宫体积≥14孕周患者术前各指标与子宫体积10～12孕周患者相近，利于手术顺利进行。

除上述结论外，本研究还发现，联合组术前子宫动脉RI和肌瘤血管RI不仅高于用药前，也高于单纯手术组术前。究其原因可能与戈舍瑞林可减少肌瘤周围血供，降低子宫动脉及肌瘤内血管血流量，使血管阻力提升有关[10]。国内学者也对此提出，术前提高局部动脉阻力，可减少肌瘤及周边组织血流，使手术难度降低，利于手术顺利完成[11]。本研究联合组手术时间、术中出血量均低于单纯手术组。说明戈舍瑞林预处理能通过升高子宫动脉及肌瘤内血管阻力，减少肌瘤剔除术出血量，改善术中视野，促进手术顺利进行[12]。且术后住院时间缩短。考虑与手术时间缩短、术中出血量减少能降低手术产生的创伤应激反应，为术后恢复创造条件[13]。术后并发症总发生率低于手术组。推测该结果由以下2个因素共同作用引起：①戈舍瑞林预处理使手术进行顺利，减少手术应激反应，对降低术后疼痛、感染等并发症风险有利[14]；②戈舍瑞林预处理缩短手术时间，减轻气腹对泌尿、胃肠道的压力，减少术后尿频、腹胀等并发症[15-16]。

综上所述，戈舍瑞林可为子宫肌瘤患者提供良好的术前准备，降低腹腔镜手术并发症发生风险，利于提升子宫肌瘤手术疗效。