针药联合治疗脑卒中后抑郁的临床疗效观察

谢霞，李文娟，潘燕君，黄文琦，王林

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海市静安区中医医院，上海 200072；3.上海市浦东新区人民医院，上海 201200)

脑卒中后抑郁症(Post-stroke Depression，PSD)是脑卒中的重要并发症之一,是指发生于卒中后并经量表评定为抑郁情绪或处于抑郁的状态。PSD可发生于卒中后任何时期，随着卒中病程的延长及祌经功能恢复的延缓，其发病率呈上升趋势。临床研究数据显示,国内脑卒中后抑郁患病率约为30%～60%[1-5]，其中约30%在卒中后3个月内会发病，而1年后可增加至79%[6-7]。PSD临床常表现为情绪低落或不稳、忧郁或焦躁、饮食睡眠障碍、对外界事物缺乏兴趣、活动能力减退，甚至悲观厌世、乃至自杀。这些负面情绪刺激不仅妨碍患者神经功能的恢复，也严重影响患者的生活质量，对社会、家庭造成困扰。本研究通过针药联合治疗PSD，取得了很好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自2016年7月—2019年2月上海市静安区中医医院脑病科门诊及住院部确诊的PSD患者。按区组随机化方法分为治疗组和对照组。治疗组36例，其中男性患者22例，女性患者14例；年龄(57.12±9.86)岁；脑卒中病程(25.37±10.14)个月；抑郁病程(20.48±9.27)个月；缺血性脑卒中33例，出血性脑卒中2例，混合性脑卒中1例；NIHSS评分(19.36±6.54)分；HAMD评分(26.31±9.26)分；中医证候量表评分(15.69±7.12)分。对照组36例，其中男性患者21例，女性患者15例；年龄(55.36±10.23)岁；脑卒中病程(27.45±11.06)个月；抑郁病程(22.61±10.11)个月；缺血性脑卒中34例，出血性脑卒中2例；NIHSS评分(18.75±6.27)分；HAMD评分(25.64±10.03)分；中医证候量表评分(14.74±6.73)分。两组患者的性别构成、年龄、病程及神经功能缺损评分、抑郁量表评分、中医证候量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中的诊断参照1995年中华医学会第四次全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，经影像学(头颅CT或MRI)确诊为脑出血或脑梗死。抑郁的诊断参照《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》(CCMD-3)。中医诊断标准参照1994年6月国家中医药管理局公布的《中医病证诊断疗效标准·郁证》及《中医病证诊断疗效标准·中风》。汉密顿抑郁量表采用24项版本，评分9～34分。

1.3 排除标准

排除既往有精神病史，严重失语、失认无法沟通者、严重的其他脏器病变者，近1个月内接受过抗抑郁治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予盐酸氟西汀(百忧解，美国礼来公司)20 mg，每日1次，口服；配合中药活血疏肝解郁汤，自动煎药机统一煎制，每日1剂，200 mL/次，每日2次,温服。药物组成:紫丹参30 g，石菖蒲30 g，川芎15 g，白芍15 g，炙远志15 g，红花10 g，桃仁10 g，制香附12 g，柴胡10 g，枳壳10 g，广郁金10 g，青皮6 g。胃呆纳少者加鸡内金15 g；大便干燥者加火麻仁30 g；夜寐不安者加酸枣仁30 g，夜交藤30 g。

2.2 治疗组

在对照组治疗的基础上给予针刺治疗。针具：托尼牌针灸毫针；规格：0.30 mm×40 mm，0.25 mm×25 mm。取穴：百会、四神聪、印堂、内关(双)、神门(双)、三阴交(双)。步骤：患者仰卧位，用酒精棉球常规消毒针刺部位。百会穴向后平刺1寸(约33 mm)，四神聪平刺0.5寸(约17 mm)，印堂提捏进针，从上向下平刺1寸(约33 mm)，神门直刺0.5寸(约17 mm)，内关直刺1寸(约33 mm)，三阴交直刺1寸(约33 mm)，均得气后施以平补平泻法，留针20 min，每日1次，每周5次，10次为1个疗程。

两组均治疗8周，同时进行基础病常规治疗及综合康复治疗。

3 疗效评价

3.1 观察指标

分别在治疗前、治疗第4周和第8周末采用NIHSS、HAMD、中医证候量表进行评分。

3.2 疗效评定标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，记录治疗前后评分的变化，分为临床治愈、显效、有效、无效四级。临床治愈：评分变化≥90%；显效：90%>评分变化≥75%；有效：75%>评分变化≥50%；无效：评分变化<50%。

4 统计分析

5 结果

5.1 两组患者NIHSS评分比较

NIHSS评分在第4周末、第8周末两组评分均较治疗前有显著下降(P<0.05，P<0.01)，且治疗8周后治疗组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者NIHSS评分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组同期比较，#P<0.05

5.2 两组患者HAMD评分及HAMD有效率比较

HAMD评分在第4周末、第8周末评分均较治疗前有显著下降(P<0.05，P<0.01)；且第8周末治疗组量表评分及有效率与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。见表2和表3。

表2 两组患者HAMD评分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；对照组同期比较，#P<0.05

表3 两组患者HAMD有效率比较 (例)

注：与对照组比较，#P<0.05

5.3 两组患者中医证候积分及中医证候有效率比较

中医证候量评分在第8周末两组量表评分组内比较、有效率组间比较有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；第4周末治疗组评分与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)。见表4和表5。

表4 两组患者中医证候积分比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；对照组同期比较，#P<0.05

表5 两组患者中医证候有效率比较 (例)

注：与对照组比较，#P<0.05

6 讨论

随着脑卒中发病率的升高[8-9]，PSD的发病率也随之升高。根据中医理论，其应属中风、郁证之合病,两者互相影响，既属“因病生郁”，又可“因郁而病”[10-11]。一者，卒中病后髓海已虚，痰瘀阻于脑络，气血不足；再者，患者因肢体偏废等因素思虑过度，烦忧不解，伤及肝脾二脏。故本病病机中既有中风之肝、脾、肾三脏亏虚所致气滞血瘀的特点，又有郁证之情志不舒、气机不畅的特点。《古今医统大全·郁证》谓：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁日久，变病多端”。《医学论·越鞠丸》曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，则何郁之有？”总之，“痰”“瘀”等中风之病理因素、素体阴阳气血亏虚、脑卒中后因形损而致气郁不舒、肝失条达，均可使气机失调，心神、髓海失养，导致“郁病”的出现，甚而加重“郁病”表现。

现代医学认为，脑组织损伤后出现的生理病理改变以及由此而引起的患者各种应激状态，导致了PSD的发生发展。其归根到底是由于脑神经功能失调所致, 而采用针灸治疗的方式改善神经功能是有效的[12-13]。《素问·灵兰秘典论》曰：“心为君主之官，神明出焉”, 《灵枢·邪客》指“心为五脏六腑之大主，精神之所舍”，因此，心在七情致病过程中起主要作用。本病发于神，本于心，故笔者认为针刺治疗本病应以调脑神，养心神为主。百会为督脉经穴，本着“经脉所过，主治所及”，其对于与脑有关的神志病有着肯定的治疗作用。《针灸大成·卷七》中说“百会主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。故可调补中气，健脑调神，是调神养心之要穴。《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”四神聪位于巅顶，与印堂同为经外奇穴，但也位于督脉循行路线上。督脉直通于脑，其支脉络肾贯心，故可调气宁神，补肾益精，充养髓海，有助于元神功能的恢复。神门为心经之原穴、输穴，为心的经气所注之处，而“心主神明”。《素问·气交变大论》曰：“神门绝者，死不治。”形象说明了神门在疾病演变过程中的重要性，针之可调气散结，宁心安神。内关乃心包经之络穴，通阴维脉，主治神明、情志、心胸疾病。《针灸甲乙经》曰：“实则心暴痛，虚则烦心，心惕惕不能动，失智心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”三阴交为脾、肝、肾三经之交会穴，有补脾胃、助运化、益气血、养肝肾之功用，与印堂穴配用可调整PSD的情感障碍。

通过上述分析，本病病机在于气机失调，心神、脑髓失养，上述诸穴可共奏调气安神、养心填髓之效。本研究表明，治疗后两组患者抑郁症状均得到改善，针药联合组相较于单纯药物组，其疗效更明显，值得进一步研究和推广应用。且随着神经功能的康复，卒中后抑郁也得到了一定程度的改善，说明二者之间是一个协同作用。而对于联合针灸治疗，是否有利于西药的起效、甚至减少西药的剂量以减轻其副作用或者加强疗效的维持，都是可以进一步研究的方向。