炎性乙状结肠-膀胱瘘1例报道

黑炜翔，欧译天，杨宗盛，覃桂锦，李海丹

（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例摘要

患者女，66岁，因排尿时伴粪渣样物3月入院。患者于3月前排尿时见粪渣样物，伴尿频、尿急，至当地医院以泌尿道感染治疗后疗效不佳，遂至我院就诊。体格检查：腹部及肛门指检无异常，术前行CT、膀胱造影均未见明显造影剂外漏，结肠镜未发现漏口。钡灌肠大肠造影提示乙状结肠-膀胱瘘征象（图1）。术前膀胱镜检可见膀胱左侧后壁一大小约0.5cm×0.5cm漏口，伴黄色粪渣样物流出（图2）。尿培养提示大肠埃希氏菌感染。术前充分抗感染，完善相关术前准备后在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中探查可见膀胱左侧后壁与乙状结肠粘连，周围粘膜组织炎性水肿，充分分离乙状结肠膀胱粘连部位、确定瘘口后行乙状结肠部分切除端端吻合术、膀胱部分切除术。手术时长约5小时，术中出血约100毫升。术后病检：乙状结肠、膀胱壁慢性化脓性炎（图3）。术后4天拔出肛管，7天进流质饮食，21天拔出尿管后尿色清亮。术后随访3月大小便无异常。

2 讨论

乙状结肠-膀胱瘘在临床中罕见，国内外少有学者报道。本病多发于老年患者，男女发病率比例约为3～5:1[1]，临床上可表现为粪尿、气尿、血尿、顽固性泌尿道感染，部分患者可出现腹痛、腹泻、发热等症状[2]。引起乙状结肠膀胱瘘的病因很多，大体可分为先天性、创伤性、肿瘤性、炎性及其他因素5类[3]。Liu等学者曾对12年间收治的41例结肠膀胱瘘患者的病因进行分析，其中92.7%的结肠膀胱瘘形成原因并发于结肠恶性肿瘤，4.9%并发于结肠憩室炎，2.4%并发于医源性损伤[4]。其中肠道恶性肿瘤为病因患者以粪尿居多，肠道炎性疾病患者（Crohn病、结肠憩室炎等）通常以气尿为主要表现，同时二者皆可伴有泌尿道感染、血尿等症状。本例患者手术切除乙状结肠及膀胱病理组织学检查提示炎性改变，进一步明确诊断为炎性乙状结肠-膀胱瘘。

乙状结肠-膀胱瘘诊断的常用方法包括CT、钡剂灌肠检查、膀胱镜检、结肠镜以及膀胱造影等检查。CT作为诊断本病最有价值的无创检查，文献报道诊断准确性约为60-100%[5]，常见表现包括膀胱内积气、局部膀胱壁增厚、膀胱外肿块等，其中膀胱内积气是肠膀胱瘘的特异性影像学表现[6]。而当瘘口较小，CT无法确诊时，可借助钡剂灌肠造影和膀胱造影通过提高结肠以及膀胱内压力来观察瘘口。结肠镜及膀胱镜检查作为有创检查，虽然在检查过程中仅可发现粘膜水肿、红斑、糜烂、渗出等非特异性改变，但可直视下观察肠管及膀胱内的病变范围，尤其对于结肠肿瘤的确诊有重要意义。本例患者CT未检出明确瘘口位置，而结合钡剂灌肠造影及膀胱镜检查可明确瘘口大小及位置，上述检查联合确可提高本病的确诊率。

手术治疗是乙状结肠膀胱瘘的主要治疗方式。手术术式包括膀胱部分切除术、乙状结肠部分切除术、瘘管切除等术式，其目的是关闭瘘口，消除症状和去除病因。关于乙状结肠部分切除行一期吻合，随着手术技术、围手术期管理和麻醉的进步，目前在结肠癌患者中行急诊手术具有较高的安全性，与二期手术相比并不增加手术的并发症，且可减轻患者精神、经济负担[7-8]。对于乙状结肠膀胱瘘，在术前充分肠道准备的基础上行一期吻合是安全有效的。本例患者控制感染并充分肠道准备后手术切除病变肠管，并行一期吻合，同时行膀胱部分切除术，术后未出现肠吻合口瘘、尿瘘等并发症，手术效果良好。

图1 钡灌肠大肠造影

图2 膀胱镜下的膀胱瘘口

图3 光镜下的乙状结肠和膀胱壁