OCS-P量表对脑卒中认知障碍患者神经功能恢复的预测价值

任金鑫，吴劲松，刘志臻，谢小婷，肖阳，黄佳★

（1.福建中医药大学康复医学院，福建 福州；2.福建中医药大学中西医结合学院，福建 福州）

0 引言

脑卒中后早期阶段约50%的患者存在认知障碍[1]，32%的患者在首次卒中发生后3年内仍存在认知障碍[2]。脑卒中患者认知功能状况与患者的神经功能恢复情况密切相关[3-5]，然而，特定认知领域如言语记忆、执行功能、注意力等与神经功能恢复的关系尚不清楚。

目前临床最常用的认知筛查工具有简易智力状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表，它们都不是针对中风病人设计，不能评估常见的卒中后缺陷，如空间忽视和失用症[6]。牛津认知筛查量表针对脑卒中后认知障碍特点而设计[7]，涵盖5个认知领域:语言、数字、实践、记忆、注意，可以全面评估卒中后的失语、失用、忽视等认知受损情况。本文拟采用普通话版牛津认知筛查量表评估脑卒中认知障碍患者的认知功能状况，并通过与出院时的神经功能恢复进行验证，探究特定认知领域对患者出院时神经功能恢复的预测价值，用以指导临床医师在康复早期更有针对性的制定康复计划。

1 对象与方法

1.1 设计

观察性研究。

1.2 时间及地点

收集2019年3月至2019年10月在福建省康复医院、南平市第一人民医院就诊的首次脑卒中伴认知障碍患者110例。

1.3 对象

110例脑卒中患者，纳入、排除标准如下：

纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准（参照2010年版《中国脑血管病防治指南》中“脑卒中”的诊断标准，并经CT或MRI等神经影像学检查证实）的脑卒中患者；（2）首次中风，病程≤2月；（3）年龄≥18岁；（4）患者意识清醒，生命体征稳定；（5）牛津认知筛查量表中10项任务中能完成8项；（6）基于医院的CT或MRI扫描中可以获得病灶信息；（7）MOCA分数＜26分；（8）自愿参与研究，并签署知情同意书。

排除标准：（1）复发性卒中；（2）既往有精神病史（如抑郁症、滥用药物或酒精）；（3）不能配合或无法耐受测试等研究员认为不适合临床试验等情况者；（4）既往有创伤性脑损伤或退化性脑疾病；（5）诊断为痴呆或在老年人认知功能减退问卷（IQCODE）中总分为＞64；（6）CT或MRI扫描中没有可见的病灶损害或图像质量差；（7）无法收集完整的人口统计学资料和临床特征资料。

剔除标准：（1）在治疗过程中发生二次中风，以及脑卒中次数2次及以上者；（2）住院期间不能配合治疗者。

1.4 方法

在患者入院和出院时对患者进行量表评估，同时收集治疗师对患者的评估及患者自评的资料，一般资料包括:患者年龄、性别、文化程度、居住地、病程、身高、体重等。认知功能采用福州版蒙特利尔认知评测[8](Montreal Congnitive Assessment,MoCA)和普通话版牛津认知筛查量表[7](the Chinese (Putonghua) Version of theOxford Cognitive Screen, OCS-P)评估；抑郁水平采用17项汉密尔顿抑郁量表[9](17-item Hamilton Depression Rating Scale,HAMD-17)评估；参与度采用匹兹堡康复参与量表[10]（The Pittsburgh Rehabilitation Participation Scale，PRPS）评估；日常生活活动能力采用改良巴氏指数[11](Modified Barthel index，MBI)评估。脑卒中后的神经功能恢复的结果采用改良RANKIN量表[12](Modified Rankin Scale, MRS)评估，其中出院时MRS≤2分为神经功能恢复良好。

1.5 观察指标

采用改良RANKIN量表作为脑卒中后的神经功能恢复的观察指标。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以(±s)表示,计数资料以百分率表示，符合正态分布时采用Pearson相关分析，不符合正态分布时采用Spearman秩相关分析。MRS量表改善分数等于出院MRS分数减去入院MRS分数，出院时MRS量表得分≤2分为神经功能恢复良好，＞2分为神经功能恢复不良。单因素分析采用相关分析,多因素分析采用二分类logistic回归分析、ROC曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者数量分析

本研究共纳入符合条件的脑卒中患者共110例,其中男性79例，女性31例，平均（61.75±11.69）岁，脑梗死76例，脑出血34例，平均教育程度为（6.55±4.07）年，康复介入平均天数为（21.21±16.15）天。

2.2 结局分析

2.2.1 一般资料与MRS分数改善相关性分析

分析结果表明：脑卒中患者的受教育程度、入院MBI分数、参与度与对脑卒中认知障碍患者MRS分数改善有统计学差异（P＜0.05），分析因素与赋值方法见表2。

2.2.2 OCS-P量表各维度与MRS分数改善的相关性分析

OCS-P量表中，图片命名、语义、定向力、句子朗读、数字书写、数字计算、模仿、言语记忆、情节记忆对脑卒中患者MRS分数改善有统计学差异（P＜0.05，详见表 3）。

2.2.3 出院时MRS结局的多因素二元Logistic回归分析

为控制混杂因素的影响，正确评估多因素的综合效应，本研究将单因素分析有统计学意义的受教育程度、入院MBI分数、参与度、图片命名、语义、定向力、句子朗读、数字书写、数字计算、模仿、言语记忆、情节记忆共12个因素进行二元Logistic回归分析，结果表明言语记忆与MRS结局相关（P＜0.05，详见表4）。

3 讨论

脑卒中后认知功能障碍不仅直接影响患者的认知水平[13]，而且会干扰患者对外界环境的感知和适应能力，严重影响患者的日常生活活动、降低其生存质量[14]。由于难以配合治疗常严重影响康复训练进程及效果，更加不利于其他功能的恢复[15]。目前已有研究证明，脑卒中患者认知功能状况可以预测其康复结局。Zinn使用MMSE量表评估了272名卒中患者的认知功能，研究了认知障碍是否可以预测脑卒中患者日常生活活动能力，发现伴认知障碍患者在6个月时的IADL表现更差[4]；Vera对274名脑卒中患者进行了前瞻性队列研究，发现早期MoCA评分可以预测卒中后的长期认知水平、日常生活活动能力和死亡率[5]。Lim通过MoCA评估亚急性脑卒中患者的认知功能，探讨脑卒中患者的认知功能水平和功能结局之间的相关性，发现早期MoCA评分越高，患者的日常生活活动能力越好[3]。然而前面这些研究都是使用MoCA、MMSE进行整体认知功能评估，对于特定认知领域如言语记忆、情节记忆、执行功能、失语症等对脑卒中患者的预测价值尚不明确。

牛津认知筛查量表针对脑卒中后认知障碍特点的设计[7]，涵盖5个认知领域：语言、数字、实践、记忆、注意，可以全面评估卒中后的失语、失用、忽略等认知受损情况。本研究应用牛津认知筛查量表评估脑卒中认知障碍患者，显示入院时言语记忆分数与出院时MRS分数改善存在显著负相关(Spearman相关系数为-0.329，P＜0.001)，表明入院时的言语记忆水平越好，出院时MRS分数改善越明显。在二元logistic回归模型中言语记忆水平与MRS结局呈正相关（回归系数为0.603，OR值为1.828），表明相较入院时言语记忆水平越好的患者，出院时的神经功能恢复也越好。本研究使用牛津认知筛查量表评估特定认知功能水平，结果显示言语预测影响脑卒中认知障碍患者神经功能恢复的关键因素。可能的解释是，在语言记忆差的脑卒中患者中，存在广泛的脑功能障碍和认知储备薄弱，这些特征是决定患者认知和情感功能的重要因素[16]。认知负担、情感负担和社会负担的并存可能会导致功能障碍的发展[17]。Yu的研究也显示言语记忆可预测阿尔茨海默病风险患者的穹窿微结构，而穹窿微结构作为检测阿尔茨海默病（AD）的标志物[18]，未来期望有更多的研究证明言语记忆与神经功能恢复不良的关系。

表1 患者的一般资料

也有其它研究显示，OCS量表中其它维度对脑卒中患者神经功能恢复有预测价值。Park研究了182名在急性中风的患者，发现执行功能导致的认知障碍是急性脑卒中患者残疾康复结局的重要预测因素[19]。Ann的一项大样本研究评估了忽略对中风患者康复功能预后的影响，发现脑卒中后的忽略与出院时的预后不良相关[20]。Lazar评估了脑卒中患者失语对神经功能恢复的影响，发现失语症可作为中风预后的指标[21]。在本研究中，应用牛津认知筛查量表全面评估了脑卒中后认知障碍患者的失语、忽略、执行功能、失用等特定认知领域，在单因素分析中发现，图片命名、语义、定向力、句子朗读、数字书写、数字计算、模仿、言语记忆、情节记忆对首次脑卒中患者MRS分数改善有关，但是进行二元Logistic回归分析时，只发现了言语记忆与神经功能恢复不良有关，未发现其他维度与神经功能恢复不良有关。可能的原因是其它研究只考虑了某一认知维度对脑卒中患者神经功能恢复的预测价值，而牛津认知筛查量表综合了所有的认知维度进行预测，其它维度的预测效度没有言语记忆强。

表2 一般资料与MRS分数改善相关性分析

表3 OCS-P量表各维度与MRS分数改善的相关性分析

表4 出院时MRS结局的多因素二元Logistic回归分析结果

本研究显示普通话版牛津认知筛查量表中的言语记忆与脑卒中患者出院时的神经功能恢复密切相关，是预测影响脑卒中患者神经功能恢复的关键因素。但是由于时间有限，本研究的样本量人数少，未来的研究期望收集多中心大样本的临床数据；其次，我们的观察时间仅限于卒中患者入院到出院，未来的研究应该长期随访，进一步探讨认知障碍对卒中患者长期神经功能恢复的影响。