后外侧入路手术治疗后踝关节内骨折的有效性及手术切口并发症影响因素研究

邓创伟，陈敬东，彭峰扬，李志林

（武汉市新洲区人民医院 骨二科，湖北 武汉）

0 引言

踝关节由胫腓骨下端与距骨组成，其骨折、脱位是骨科常见的损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生，其发生率约为所有类型骨折的4%左右[1]。临床中将受伤部位为胫骨远端后唇骨折定义为后踝骨折，其占踝关节骨折的7～44%。目前，踝关节骨折的主要治疗方式为切开复位内固定术，在对踝关节骨折手术入路的选择上，主要为后外侧入路、内侧入路，但关于后踝关节骨折的何种手术入路更具优势仍无统一标准[2]。基于此，本研究共纳入48例后踝关节骨折患者，将其随机分为后外侧、内侧入路手术组，比较两组患者的临床疗效及手术切口并发症情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2018年1月间我院收治的后踝关节内骨折患者48例为研究对象，随机数字表法分为治疗组及对照组，每组24例。纳入标准：①符合后踝关节骨折诊断标准，且经MRI、CT、X线等确诊；②经影像学手段提示均为新鲜骨折，即骨折至就诊时间间隔24h内。排除标准；①其他部位骨折患者；②合并心、肝、肺、肾等脏器严重功能障碍患者；③合并恶性肿瘤患者；④合并可能影响骨折预后疾病，如甲亢、糖尿病等。治疗组中男17例，女7例，年龄为23～75岁，平均年龄为（50.56±6.63）岁，骨折时间为2～16h，平均为（9.20±1.22）h，骨折原因：10例扭伤、8例交通伤、6例坠落伤。对照组中男16例，女8例，年龄为24～75岁，平均年龄为（50.58±6.67）岁，骨折时间为 3～15h，平均为（9.26±1.32）h，骨折原因；9例扭伤、8例交通伤、7例坠落伤。两组患者的性别、年龄、骨折时间、骨折原因等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准，患者家属知情并签署知情同意书。

1.2 方法[3]

对照组患者行内侧入路手术治疗：嘱患者取仰卧位，硬膜外持续麻醉，沿内踝处弧形环切，切口约5cm长，避免损伤足踝部大隐静脉，固定外踝，再固定后踝骨折。沿切口检查并撬拨骨折块，清理血凝块及碎骨块，采用复位钳帮助固定，使用2枚1.2mm的克氏针从后往前临时固定；全程透视探查骨折端复位情况，对线对位偏差者沿后端1.5或2.0克氏针处复位撬拨，临时固定，C形臂X线机透视观察，复位满意则用空心钉固定，对线对位良好者沿胫骨前端至后端穿入空心钉，C形臂X线机透视观察骨折复位及空心钉长度，复位满意则予以两枚3.5或4.5mm空心钉固定。

治疗组患者行后外侧入路手术治疗：嘱患者取俯卧位，硬膜外持续麻醉，沿后外侧踝切，切口约12cm长，将皮下组织及皮肤切开，拉开跟腱，于踇长屈肌与腓骨长短肌间进入，使骨折端暴露，复位撬拨，从后往前置入螺钉，全程C形臂X线机透视，对线对位满意后，闭合切口，予以两枚3.5或4.5mm空心钉固定。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的术中出血量、手术时长，术后随访1年，获知患者的负重时间、骨折愈合时间、切口并发症发生情况等。并采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分标准[4]评定疗效，评分包括对线（10分）、功能（韧带情况、稳定性、活动范围、步态共50分）、疼痛（40分），总分100分，＜50分为差、50～74分为可、75～89分为良，＞90分为优，疗效总有效率=（优+良+可）例数/总例数*100%。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 22.0软件处理。其中，计数资料用n(%)表示，组间用χ2检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间用独立样本t检验，临床疗效用Mann-Whitney U 检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标及术后恢复情况比较

治疗组患者的术中出血量、手术时长、负重时间、骨折愈合时间等均少于对照组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术指标及术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者的手术指标及术后恢复情况比较（±s）

手术时长（min）组别 例数 术中出血量（mL）负重时间（d）骨折愈合时间（d）治疗组 24 62.49±19.26 34.21±11.2852.42±6.42 64.29±8.67对照组 24 87.05±22.68 62.70±16.4962.43±7.98 71.68±8.40 t值 - 4.044 6.986 4.788 2.999 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004

2.2 两组患者的疗效比较

两组患者的临床疗效比较，差异具有统计学意义，治疗组总有效率为95.83%，优于对照组患者的75.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者的疗效比较[n=24，(%)]

2.3 两组患者的手术切口并发症比较

对照组患者发生1例切口感染、1例皮瓣坏死，1例久不愈合，并发症发生率为12.50%（3/24），治疗组患者发生1例切口感染，并发症发生率为4.17%（1/24），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

后踝关节内骨折为常见骨折类型，好发于青壮年人群，若治疗不当，易留下后遗症，影响行走功能[5]。踝关节为机体负重关节，需要承受较大负重，而踝关节属关节内骨折，因此在治疗中精准解剖、复位、坚强内固定以及复位后尽早功能锻炼为恢复踝关节功能、降低并发症的关键[6]。

目前，主要治疗手段为外科手术，但术式选择存在较大的分歧。临床常用的术式为后外侧入路手术，其视野清晰，可于直视下复位，且固定方便，可将钻头延伸至前内侧，使螺钉垂直于骨折线，提高了固定的稳定性及准确性，对患者术后康复训练更为有利[7]。此外，延迟手术患者在除去断端间骨痂及疤痕后方可予以复位[8]。本研究结果表明，治疗组患者手术情况及术后恢复情况均优于对照组，考虑原因与手术视野清晰度高、对踝关节创伤较小有关，可减轻术中对患者踝关节不必要损伤，因此具有减少术中出血量、提升术后康复速度的效果[9]；在治疗有效率比较中，治疗组治疗有效率显著高于常规组，考虑原因与手术精准复位、内固定后稳定性高、韧带等相关组织创伤小等因素相关，可减轻其关节疼痛感受，可快速提升患者康复速度，因此可提升踝关节功能评分，提示后外侧入路手术治疗后踝关节内骨折的疗效显著[10]。此外，治疗组患者的术后切口并发症情况少于对照组，考虑原因与患者精准复位、内固定稳定性好、术中血管损伤程度小，因此可提升皮瓣愈合能力，并因在适当时机进行手术，患者骨愈合、切口愈合效果提升，降低术后感染风险，说明在关节内骨折患者治疗中选取后外侧入路的积极意义。其可能与手术方式、术后处理、手术时机的选择等因素有关。

综上所述，后外侧入路手术治疗后踝关节内骨折的疗效显著，术后恢复快、并发症少，应在适当时间予以手术，且术后需妥当处理，以便提高疗效。