开放手术在复杂肾结石治疗中的临床意义

赵宇

（云南省瑞丽市人民医院，云南 瑞丽）

0 引言

肾结石是一种较常见的泌尿系统疾病，临床症状多表现为尿路感染、疼痛、尿石、血尿等。复杂肾结石指形成的直径＞2.5cm的结石，比如马蹄肾结石、孤立肾结石、鹿角状肾结石以及多发结石等[1]。在当下的肾结石治疗手段中，具有恢复快、术后出血少、创伤小等优势的微创手术在临床中应用最为广泛，但是在复杂肾结石的治疗中，微创手术存在取石不净而需要进行二次取石手术的问题，增加了二次创伤，也不利于其心理健康。基于此，本文随机选择2017年6月至2018年4月间本院收治的56例复杂肾结石患者为研究对象，旨在分析开放手术在复杂肾结石治疗中的临床意义，具体如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

按数字法随机挑选我院2017年6月至2018年4月间收治的56例复杂肾结石患者为研究对象，其中，女性27例，男性29例；年龄在 35～72岁，平均（43.34±5.18）岁；病史 1～13年，平均（6.02±1.25）年；结石直径 2.6～14.5cm，平均（5.11±1.42）cm；双肾结石4例、右肾结石35例、左肾结石17例;多发性结石29例、单发性巨大鹿角状结石18例、铸型结石9例；且大部分结石均处于全部肾盂极易1个以上肾盏，在并发肾盏内存有多粒小结石；存在45例患者伴有不同程度的肾积水，11例患者伴有肾功能不全。准入条件：（1）检查患者肾结石直径＞2.5cm；（2）出现不同程度的肾积水、肾功能不全等临床表现；（3）签署知情同意书。排除条件：先天性疾病、心血管异常、妊娠期患者，以及不愿意、不配合治疗的患者[2]。

1.2 方法

对入院的56例复杂肾结石患者实施常规检查，包含肾功能检查、B超、静脉肾盂造影、CT、腹部平片检查；此外，针对肾功能不全的患者的肾小球滤过情况，采用双肾发射型计算机断层扫描仪检查，确定结石所在位置；针对患有感染性结石的患者在抗感染治疗后择期进行手术。对患者实行连续硬膜外麻醉，在患者L11～12肋间隙部位做斜切口，手术方式据患者实际病情和身体状况而定，然后再依次取石、置放双J引流管，手术结束[3]。

肾盂或是肾窦内肾盂切开术治疗，也是复杂性开放性取石术中的措施之一，适合治疗肾盂结石大而分叉端、大多数位于肾盂内形成中小鹿角型结石等，主要是通过肋间斜切口分离输尿管上部和肾窦内间隙，但值得注意的是，肾窦中有丰富的淋巴管和小迷走血管，分离肾窦时应先结扎后剪断，避免术中出血和术后淋巴漏；针对结石直径较大的患者，首先借助取石钳夹稳结石，后进行适当的旋转，优先取出结石短分叉端，其次通过使用神经剥离器慢慢地取出结石[4]。

1.3 观察指标

严格记录56例复杂肾结石患者的平均手术时间、平均输血量、一次性取石成功率和术后并发症发生率，其中常见的并发症有：尿路感染、继发性出血以及尿痿[5]。

1.4 统计学指标

2 结果

2.1 记录患者的平均手术时间、平均输血量和一次性取石成功率

在实行开放手术的56例患者，记录了手术期间的用时量是88至 199min，平均为（134.86±14.25）min；输血量是 248至 599mL，平均为（421.25±5.67）mL，联合了常规B超、腹部平片检查的开放手术的一次性成功取石例数为54例，成功率高达96.43%，其中，取出的所有结石中，直径最大的有7.91cm*4.98cm，最多的1例患者取出了83粒结石。在2例一次性未成功取石的患者中，通过进行体外冲击波碎石后，均将结石排除了体外。

2.2 患者术后并发症发生率

56例患者7例术后出现并发症，总发生率为12.50%。通过抗感染、持续引流等治疗，7例患者病情均缓解。详见表1。

表1 患者术后并发症发生率（n=56）

3 结论

复杂肾结石相对于一般结石而言，其位置、大小和形态均有着一定的复杂性，临床治疗难度也随之增加；而且，患者在患有复杂肾结石的同时，还有可能出现肾功能损害、输尿管狭窄以及输尿管结石等现象，甚者会引发肾功能严重损伤、结石残留和一次性取石成功率低等问题，手术难度极大程度的提高了[6]。对于直径＞2.5cm的肾结石，碎石时间过长，难以一次性将结石取净，若结石位于肾盂或是肾盏内，传统的取石方式会使得结石残留较多。实际临床上，虽然常用的体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石用于治疗复杂肾结石具有一定的成效，但对于较大的肾结石，其治疗效果并不理想，因此，临床医师常采取开放手术的方式治疗复杂肾结石[7]。需注意，有些患者的肾结石可能会比较大，这时就要先用取石钳稳稳夹住结石，再合理旋转，之后，再用神经剥离器取出结石。开放手术会在术前对患者结石的分布范围、大小、数量和位置等均通过常规影像检查，对这些情况有了大致的了解之后，就可以在最短时间内挑选出一个对患者来说最恰当的手术方式，如此一来，就能一定程度的提高实际临床中一次性取石的成功率，从而尽最大可能的减轻手术过程中给患者带来的伤害[8]。

复杂性肾结石开放性手术在术中以及术后还需注意的事项：（1）在进行结石摘取的过程中，要基于术前的影像学检查，选择合适的角度与手法，针对常见的肾内肾结石，要充分游离肾窦；（2）若需采用联合气压弹道取石时，要使用咬骨钳咬除部分结石，再放入直角钳行人工断石后进行取石，如有患者肾盏狭窄，需用手指逐渐扩大方才取石，尽最大可能地避免损伤肾单位；（3）术中采用C型肾X线定位或是B超检测是否残留结石，若有，需用取石钳尽数取出再用生理盐水冲洗；（4）除了取净结石，还要解除结石的形成因素，常见的因素有：迷走血管跨压、腔静脉后输尿管以及肾盂输尿管交界处狭小，对于输尿管上段炎性反应狭窄且伴有重度积水，可采取肾下盏输尿管吻合术治疗；（5）针对出现一侧肾功能完好而另一侧肾功能完全丧失或是合并有肾积脓情况的患者可进行该手术，避免盲目切除肾脏；（6）进行开放手术的患者除了置放双J管，还需置放早痿管，保证充分引流，且可从造痿管冲洗出血情况，减少感染[9]。其中，李国龙等人[10]的研究中，选取了46例复杂肾结石患者，观察得知，患者的平均手术时间（135.71±13.73）min，平均输血量（419.62±6.82）mL，在手术期间结合常规B超、腹部平片检查，一次性取石成功率高达93.48%（43/46）；术后并发症例数为4例，发生率为8.70%，和本文几乎一致。本文研究发现：56例复杂肾结石患者平均手术时间（134.86±14.25）min，平均输血量（421.25±5.67）mL，联合了常规B超、腹部平片检查的开放手术的一次性成功取石例数为54例，成功率高达96.43%；在2例一次性未成功取石的患者中，通过进行体外冲击波碎石后，均将结石排除了体外。术后并发症例数为7例并发症，总发生率为12.50%。这表明，开放手术治疗能有效清除肾结石，取得较好的治疗效果，且降低术后并发症发生率，减轻对患者机体的损伤，有助于患者术后康复，安全性较高。

综上所述，在复杂肾结石的临床治疗中，采用开放手术的方式，其治疗效果可观，安全系数高，能有效挽救微创手术在治疗直径过大的肾结石的不足，值得在临床医学中广泛应用。