适形放射治疗结合介入治疗不宜手术的原发性肝癌分析

王宇

（湖南省肿瘤医院，湖南 长沙）

0 引言

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，早期临床症状较为隐匿，患者确诊时多为中晚期，死亡率高居于消化系统肿瘤的第3位，我国也是世界肝癌的高发区。早期发现以手术切除治疗最为有效，对于不宜手术的原发性肝癌，主要采取介入治疗，尽量减少患者的痛苦，延长患者的生命周期[1]。常规的化血栓塞（TACE）是通过化疗药来栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，来减慢抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死。但是，该法常常因患者个体差异，个别肿瘤组织血管介入术后未能完全栓塞住，不能消灭全部的肿瘤细胞，容易复发。放射治疗也被运用于属于实体肿瘤的原发性肝癌的治疗当中，但是，由于肝细胞对常规普通放疗的耐受性较差，易对正常肝组织造成损害，故普通放射治疗在肝癌的治疗中运用不多。近期，随着研究的深入，精确适形放射治疗被重新运用于原发性肝癌的治疗当中[2]。适形放射治疗通过提高放疗的精准性结合介入治疗能够更有效地杀灭癌细胞，且减少对正常肝组织及周围正常器官组织的放射损伤。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月至2019年4月之间我院收治的不宜手术的原发性肝癌患者，共计68例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各34例。其中，对照组男20例，女14例。年龄41-75岁，平均（54.6±4.2）岁。研究组男19例，女15例。年龄42-76岁，平均（53.4±4.3）岁。纳入标准：所有患者经影像和实验室诊断均确诊为原发性肝癌，均无转移，且经过确认均不宜进行外科手术治疗。患者本人及家属均知情本次研究，两组患者的一般资料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者采取TACE，具体如下：患者仰卧位，局部消毒麻醉后，采用Selinger穿刺插管方法，经皮股动脉将5F导管置于肝总动脉，待导管进入到血管后，先注入顺铂，然后经导管注入碘化油联合化疗药物奥沙利铂、表柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶等乳剂和明胶海绵颗粒等栓塞剂，剂量结合患者临床症状待病灶区出现肿瘤血供血管血流基本停止为界限，拔出导管、导管鞘，对穿刺点压迫止血进行加压包扎[3-5]。研究组先实行TACE，方法同对照组，在此基础上联合使用精确适形放射治疗。具体如下：患者取仰卧位，使用真空垫及定位体膜将其体位固定。采用飞利浦专用大孔径CT模拟定位机进行定位CT扫描，扫描前在患者固定体膜上按定位激光灯标记定位铅点，加强整体的定位精度。CT扫描分平扫和增强扫描，先进行平扫，再重复平扫序列，中途停顿扫描，注射增强药物，待延迟到动脉期进行增强扫描。其中增强扫描用以进一步确定肿瘤位置，并且借助CT增强扫描，还能观察和测量出患者的膈肌的移动度，用以确定肿瘤靶区移动范围，保证放疗治疗过程肿瘤不脱靶。平扫CT图像用于放射治疗计划设计计算使用，用以规避增强药物对肝脏CT密度影响，从而影响剂量计算结果[6]。对于肿瘤所在的病变部位，要增加扫描的层数，采用0.2-0.4CM的薄层扫描。采集扫描所得的CT数据导入到专用的放疗TPS计算机Pinnacle系统中进行数据处理,将增强扫描CT图像与平扫CT图像进行图像融合，采用骨性标志刚性配准或者灰度软组织配准方式，将两套CT扫描图像进行融合。放疗医生根据CT融合结果精准勾画出肿瘤靶区部位和周围正常肝组织，以及放射治疗过程中放射线可能穿过的正常器官，如十二指肠，胃，右肺等等。放疗物理师根据医生勾画出的治疗靶区设置好多个治疗射野，每个照射野根据靶区形状形成照射野，设计出三维适型计划，根据所得的结果准确地计算出放射治疗所需要的剂量，避免过度使用射线，更好的保护靶区周围的正常器官。放疗计划由物理师在治疗的医用直线加速器上进行计划验证，通过计划验证确认治疗剂量准确后才能进行放射治疗。隔一天进行一次治疗，每周三次，每次分割剂量4-8Gy，照射次数7-15次，总剂量55±5Gy。放疗前对病人进行呼吸运动训练和心理疏导，减少每次放射治疗中因呼吸运动和心理因素造成的肿瘤运动误差。治疗前给患者实施IGRT图像引导技术进行放疗摆位验证，纠正人为摆位误差和呼吸运动造成的靶区运动误差。疗程一半时，对病人进行CT检查，根据肿瘤靶区的范围大小变化修改放疗计划的照射剂量和范围，增加放疗的精确性。放疗后进行常规监测，记录患者出现的不良反应，如呕吐，消化道出血、肝区疼痛等，加强坠床管理。术后肿瘤供血血管栓塞，缺血缺氧坏死，局部发生炎症反应，导致肝包膜紧张，产生疼痛。对患者的疼痛程度进行评估，转移患者注意力进行药物和心理干预[7]。术后的疼痛需要及时地干预，否则会影响患者的心理，产生消极情绪，影响到临床治疗。术中不可避免的会对肝细胞造成损伤，因此，需要进行保肝治疗。常规使用甘草酸制剂或者还原性谷胱甘肽等中西医结合进行治疗几周。患者在治疗期间需要保持饮食清淡、忌食油腻和辛辣的食物，食用柔软、易吞咽的食物。

1.3 观察指标

观察患者术后的症状缓解情况，评估两组患者的近期临床疗效。（治疗总有效率=完全缓解率+部分缓解率）。记录两组患者术后不良反应的发生率。

1.4 统计学方法

将所检测的数据用统计学专业软件数据包SPSS 18.0进行分析，数据用（±s）表示，P＜0.05代表有统计学意义。

2 结果

比较两组患者的临床疗效，研究组明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组患者近期临床疗效对比（例，%）

研究组的不良反应发生情况如下：恶心呕吐4例，肝区疼痛3例，乏力5例，其他2例，不良反应的总发生率为41.2%。对照组的不良反应发生情况如下：恶心呕吐6例，肝区疼痛7例，乏力6例，其他3例，不良反应的总发生率为64.7%。经比较，研究组的不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

原发性肝癌目前仍以手术切除为最佳首选方案，但是中晚期往往不具备手术指标或者一些其他原因，导致不能进行外科手术。因此，目前化血介入栓塞治疗（TACE）是不宜手术治疗的原发性肝癌最常用且有效的治疗方法。TACE可以通过化疗药物直接破坏癌组织，发生坏死，有效地控制病灶，提高患者的生命周期。但时，由于单纯地TACE术后发生代偿，建立侧支循环，不能完全地阻断肿瘤细胞的血供。因此，TACE术后周边肿瘤细胞仍容易重新生长，出现复发[8]。相关研究表明，在介入的基础上结合放射治疗，能够在最大程度上阻断肿瘤细胞的血供，阻断因TACE未能完全杀灭的癌细胞的血供。传统的普通放射治疗的射线对正常肝细胞的伤害特别大，肝脏正常细胞对放射射线的耐受性很差，剂量一加大便会对肝脏细胞造成很大的损伤，从而严重影响患者的肝功能。但是，如果剂量不够则达不到治疗效果。对此，采取精确的适形放射治疗是最佳的方案。适形放射治疗是指通过专用CT模拟定位机加强对肝区肿瘤的定位，增加扫描的层数，通过对获取的图像和数据进行处理，来确定照射的范围和剂量，针对病人进行相应的呼吸运动管理和治疗心理疏导，减少治疗误差，更好的保护正常肝组织和肿瘤周围的正常器官。适形放射治疗的出现，使得射线放射治疗重新运用到肝癌的照射治疗中，促进了不宜手术的原发性肝癌的治疗效果。放射治疗的普及运用仍需要对剂量和位置的控制进行深入的研究，放射性损伤仍存在着很大的风险。加强对放射治疗的进一步研究，使得适形放射治疗能够为不宜手术的原发性肝癌患者获益更多，提高原发性肝癌的整体治疗效果。

综上所述，适形放射治疗结合介入治疗不宜手术的原发性肝癌中能够有效地提高近期临床疗效，明显改善临床症状，控制病情进展，且不良反应和毒副作用较少，值得在临床推广。