闭合及切开复位内固定治疗学龄儿童股骨粗隆下骨折的对比分析

杨立勋 何金山 周岳来

儿童股骨粗隆下骨折临床中不常见，其发生率约为儿童股骨骨折的 4%～10%[1-2]。股骨粗隆下骨折由于髂腰肌、臀中肌等肌肉的牵拉，骨折近端多向前屈、外展、外旋移位，从而使骨折复位困难，故常需手术治疗，否则容易发生髋内翻、骨不连、肢体不等长等严重并发症[3]，严重影响学龄儿童心理健康及生活质量。笔者收集了 2013 年 1 月至2017 年 12 月经闭合或切开复位弹性髓内钉内固定治疗的股骨粗隆下骨折学龄期患儿 19 例，比较两组患儿的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 19 例。按照手术方法分为闭合复位内固定组 ( A 组 )：共 10 例，其中男 7 例，女 3 例；年龄 6～10 岁，平均 7.2 岁。致伤原因分为交通事故伤 6 例，高处坠落伤 3 例，其它伤 1 例。骨折Seinsheimer 分型分为 IIA 型 3 例，IIB 型 2 例，IIC型 2 例，IIIB 型 2 例，IV 型 1 例。受伤至手术时间2～8 天，平均 4 天。切开复位内固定组 ( B 组 )：共9 例，其中男 6 例，女 3 例；年龄 7～12 岁，平均7.8 岁。交通事故伤 5 例，高处坠落伤 3 例，其它伤1 例。骨折 Seinsheimer 分型分为 IIA 型 3 例，IIB 型2 例，IIC 型 1 例，IIIB 型 2 例，IV 型 1 例。依据笔者经验，为减少闭合复位失败导致的医源性损伤、手术时间长等风险，对 5 例患儿直接行切开复位弹性髓内钉内固定，A 组中 4 例闭合复位不满意再切开复位的患儿也纳入 B 组，受伤至手术时间 2～8 天，平均 5 天。两组患儿的性别、年龄、体重、伤侧、致伤原因、合并伤及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义 (P＞0.05 )，不具有可比性。

二、手术方法

术前检查完善后安排手术。A 组全身麻醉或硬膜外麻醉满意后，以股骨远端骺板上约 2～3 cm 处内外侧为进针点，选取直径为 40% 股骨髓腔狭窄处直径的弹性髓内钉，预弯弧度为股骨髓腔狭窄处直径的 3 倍，插入 2 根弹性髓内钉，需在 C 型臂透视下进针，以免损伤骺板。术中注意将外侧进针的针尖至大粗隆下，内侧进针的针尖进入股骨颈髓腔。B 组患儿以骨折断面为中心作一长 3～5 cm 股骨外侧直切口，显露骨折断端。直视下复位，同A 组方法插入 2 枚弹性髓内钉，复位固定满意后，股骨外钉尾留存约 1 cm 便于骨折愈合后拔除弹性髓内钉。A 组术中若连续两次闭合复位不满意则归入B 组行切开复位。术后常规行髋人字石膏固定。

三、术后处理及随访

术后 4～6 周予以拆除髋人字石膏，视骨折愈合情况术后 8～12 周部分或完全负重行走；术后6～8 个月视骨折愈合情况取出弹性髓内钉。术后1、3、6、9、12 个月随访 1 次，1 年后每 12 个月随访 1 次，随访内容包括骨盆正位 X 线片、患肢股骨正侧位 X 线片、双侧髋关节活动范围、双侧股骨颈干角及双下肢长度。记录并比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症发生情况，根据Flynn 等提出的髓内钉治疗股骨骨折的评分标准评价术后患肢功能。

四、统计学处理

结 果

两组患儿手术时间比较 A 组明显长于 B 组，术中出血量 A 组明显少于 B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05 )。所有患儿均获满意随访，随访时间 12～36 个月，平均 14.9 个月。两组患儿骨折愈合时间均＞12 周，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表1 )。所有患儿伤口愈合良好，无针尾激惹，随访期间无骨折再移位、髓内钉折断、再骨折、骨骺早闭、股骨头缺血性坏死、下肢过度生长等并发症发生，A 组患儿中有 1 例出现患肢短缩 1.6 cm。末次随访时，根据 Flynn 等提出的髓内钉治疗股骨骨折评分标准，A 组优 8 例、良 2 例，B 组优 8 例、良 1 例，两组差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

典型病例见图1～2。

图1 A 组患儿，男，12 岁，右侧股骨粗隆下骨折 a：术前股骨 CT 三维图；b：术后 1 天股骨正位 X 线片；c：术后 3 个月股骨正位 X线片；d：术后 10 个月股骨正位 X 线片Fig.1 A 12-year-old boy with right femoral subtrochanteric fracture of Group A a: CT image before operation; b: AP X-ray image 1 day after operation; c: AP X-ray image 3 months after operation; d: AP X-ray image 10 months after operation

图2 B 组患儿，男，6 岁，左侧股骨粗隆下骨折 a：术前股骨 CT 三维图；b：术后 1 天股骨正位 X 线片；c：术后 3 个月股骨正位 X线片；d：术后 8 个月股骨正位 X 线片Fig.2 A 6-year-old boy with left femoral subtrochanteric fracture of Group B a: CT image before operation; b: AP X-ray image 1 day after operation; c: AP X-ray image 3 months after operation; d: AP X-ray image 8 months after operation

表1 两组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间的比较Tab.1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and fracture healing time between the two groups

讨 论

一、儿童股骨粗隆下骨折的定义及特点

文献报道中，没有对儿童股骨粗隆下骨折的定义形成统一的概念，部分学者将小粗隆下 5 cm 或3 cm 以内的骨折定义为粗隆下骨折[4]，Sahu 等[5]甚至将小粗隆以下 1～2 cm 以内的骨折定义为股骨粗隆下骨折。Pombo 等[6]定义儿童粗隆下骨折为自小粗隆下至 10% 的全部股骨干长度，并得到了广泛认可，因为它考虑到不同年龄患儿的股骨长度以及相同年龄患儿的不同股骨长度。股骨粗隆下骨折由于臀肌及髂腰肌的牵拉，易导致肢体短缩、屈曲、外旋、外展及水平或前后成角移位，增加了复位及稳定的困难，而且粗隆下区域是高应力集中区，容易发生粉碎性骨折且解剖学上该区由坚硬皮质骨构成，骨折愈合时间长，所以内固定失败率高达20%[3,7-8]。

二、治疗手段及 TEN 治疗的优势

小儿骨科医师们已经尝试过多种方法治疗儿童股骨粗隆下骨折，但仍未有统一的治疗标准。石膏外固定方法简单，费用低，对患儿创伤小，但增加了患儿的护理难度，导致髋膝关节活动不良，骨折畸形愈合甚至不愈合。Wright 等[9]对比了股骨骨折分别采用髋人字石膏和弹性髓内钉的治疗效果，发现 TEN 组能够明显缩短患儿住院日和康复时间，获得更好的髋膝关节活动度及更低的并发症发生率，患儿家长满意度也更高。Jafar 等[10]也比较了使用弹性髓内钉和髋人字石膏固定治疗小儿股骨粗隆下骨折的临床效果，结果亦说明弹性髓内钉较石膏固定减少了住院和康复时间，骨痂形成时间亦早于石膏固定患儿。但使用弹性髓内钉治疗小儿股骨粗隆下骨折需联合髋人字石膏固定，否则易发生内固定的失效，导致断端移位、骨折不愈合、患侧髋膝关节活动受限等严重并发症。外固定支架与内固定相比，创伤小，住院周期短，患肢活动早，但日常护理不便，患儿及家属依从性差，外固定支架螺钉可能损伤股骨近端骨骺，螺钉还可能限制了阔筋膜及股外侧肌的活动导致部分患儿术后膝关节活动受限[11]。大龄患儿可选用钢板内固定治疗，尤瑞金等[12]使用 120° 儿童髋部锁定加压钢板治疗平均年龄为 11 岁的粗隆下骨折患儿，疗效满意。方文来等[13]对比了大龄患儿使用 PHILOS 钢板与弹性髓内钉治疗股骨粗隆下骨折的疗效，认为两者均能获得满意疗效，学者们进一步深入研究了微创钢板内固定技术，Guzmán-Vargas 等[14]探讨了微创小切口钢板固定治疗儿童股骨粗隆下骨折，疗效满意。锁定髓内钉内固定也适用于大龄患儿，Herrera-Soto 等[15]在研究中对平均年龄为 12 岁的股骨粗隆下骨折患儿进行内固定手术时采用了锁定髓内钉，未发现骨骺损伤等并发症，疗效满意确切。Sahu 等[5]比较了带锁髓内钉、弹性髓内钉及钢板等内固定方式治疗股骨粗隆下骨折患儿的治疗效果，发现大龄患儿使用锁定髓内钉可以提供稳定的固定，早期的训练康复，疗效满意。近年来闭合复位、生物学固定、骨骺保护以及早期活动成为治疗儿童骨折的趋势所在，而TEN 手术操作简便，符合上述治疗趋势的特点，并且并发症发生率低，已被证实是长骨骨干骨折的首选治疗方法[16-17]。其主要优势是中心固定，可以良好的复位、动态稳定骨折，并且手术时间短、出血少、住院时间短、功能恢复早、护理方便，住院费用相对较低，当然 TEN 技术最大的优点是不损伤骨膜，保护了骨折端的血供，而且弹性固定允许骨折端有微动，有助于骨折的快速愈合。

三、切开及闭合复位均能达到满意的临床疗效

TEN 治疗小儿长骨骨折已经在临床中广泛的应用并取得了良好的临床效果，股骨粗隆下骨折因其特殊的解剖部位，处于髋关节肌肉活动的应力集中区，并且使用 TEN 内固定时由于骨折近远端的长度差异较大，相应骨折复位维持的力臂差异大，容易导致复位丢失，故本研究中所有患儿均于术后辅以石膏外固定，拆除石膏后所有患儿髋关节功能良好，表明 TEN 配合术后髋人字石膏治疗学龄儿童股骨粗隆下骨折方法安全，疗效确切，结果满意。

闭合复位或切开复位的选择在术前是难以准确评估的，本研究中作笔者为减少对患儿的医源性损伤，依据经验对 B 组 5 例患儿直接行切开复位内固定，另有 4 例拟行闭合复位的患儿，因术中连续两次闭合复位穿钉透视见骨折复位不满意后行切开复位，也被纳入切开复位内固定组。术中反复手法复位，易对患儿造成医源性损伤，延长手术时间，增加手术风险，故当术中闭合复位困难时应及早切开复位。笔者总结闭合转入切开复位的患儿骨折具有如下特征：( 1 ) 部分横断骨折患儿，Seinsheimer IIA 型；( 2 ) 粉碎严重，内外侧皮质均无直接接触患儿，Seinsheimer IV 型。若能在术前准确评估骨折移位情况并准确预测术中复位所面临的挑战，也许可以避免反复闭合复位导致的医源性损伤或者可以避免闭合复位的尝试直接行切开复位内固定以减短手术时间，利于患儿的术后快速康复。

综上所述，TEN 治疗学龄儿童股骨粗隆下骨折闭合或切开复位内固定均可达到满意的临床疗效，首选闭合复位还是切开复位需根据不同的骨折类型及患儿情况来决定，尽量避免反复手法复位造成患儿不必要的创伤，笔者总结了我科切开复位的病例特点，可作为临床中手术决策的参考。总之，无论切开或闭合复位，TEN 技术治疗儿童股骨粗隆下骨折是一种安全、微创、效果显著的治疗方法。