探讨氨甲环酸在老年股骨转子间骨折围手术期应用安全性及有效性分析

王志猛 路遥 王谦 马腾 李忠 张

氨甲环酸 ( tranexamic acid，TXA ) 作为一种传统的抗纤溶药物，已经广泛应用于髋膝关节置换及脊柱外科领域，大量的研究表明[1-3]，TXA 可以降低围术期的输血率、术中及术后的显性和隐形失血。然而运用 TXA 是否会导致血栓性疾病不良事件发生却存在争议[4-5]，老年髋部骨折作为下肢深静脉血栓( deep vein thrombosis，DVT ) 好发人群有较高致死性肺栓塞 ( pulmonary embolism，PE ) 概率[6]，同时随着中国老龄化的加剧，老年转子间骨折发病率呈逐年上升趋势，因此对老年转子间骨折患者围术期管理显得尤为重要。本研究拟在老年转子间骨折患者中通过 TXA 不同途径的给药方式，观察术后血栓性疾病的发病情况，并评价不同途径用药的安全性及有效性。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＞60 岁；( 2 ) 符合转子间骨折 AO 诊断标准；( 3 ) 经影像学检查确诊为转子间骨折；( 4 ) 术前无凝血功能障碍、血红蛋白无异常；( 5 ) 新鲜骨折，受伤至入院时间＜1 周。

2. 排除标准：( 1 ) 严重脑部、心脏、肝肾功能异常，不能耐受手术者；( 2 ) 患有血液系统疾病者；( 3 ) 病理性骨折及肿瘤患者；( 4 ) 合并有严重糖尿病者。

二、一般资料

本组共 200 例，按照随机数字表法，分为 A、B、C、D 四组。A 组为对照组，共 50 例，其中男22 例，女 28 例，平均年龄 ( 77.74±6.53 ) 岁，骨折按 AO / OTA 分型：A 型 17 例，B 型 19 例，C 型14 例。B 组术前 30 min 静滴 TXA 1 g，共 50 例，其中男 27 例，女 23 例，平均年龄 ( 79.25±6.55 ) 岁，骨折按 AO / OTA 分型：A 型 19 例，B 型 15 例，C 型 16 例。C 组术毕在骨折断端筋膜处注射 TXA 1 g，共 50 例，其中男 19 例，女 31 例，平均年龄 ( 74.35±5.97 ) 岁，骨折按 AO / OTA 分型：A 型13 例，B 型 22 例，C 型 15 例。D 组术前 30 min 静滴TXA 1 g，术毕在骨折断端筋膜处注射 TXA 1 g，共50 例，其中男 24 例，女 26 例，平均年龄 ( 76.62±6.21 ) 岁，骨折按 AO / OTA 分型：A 型 21 例，B 型18 例，C 型 11 例 ( 表1 )。本实验得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

三、手术方法及术后处理

手术由同一组高年资医师完成，均采用全身麻醉加神经阻滞麻醉方式，麻醉成功后留置尿管，行标准 PFNA 术式。A 组术前 30 min 静滴 250 ml 生理盐水；B 组术前 30 min 静滴 TXA 1 g；C 组在术毕在骨折断端筋膜处注射总量 1 g TXA；D 组术前 30 min静滴 TXA 1 g，术毕在骨折断端筋膜处注射总量 1 g TXA。术后均抬高患肢，术后 24 h 起常规接受低分子肝素预防性抗凝治疗 [ 低分子肝素 ( 速碧林，葛兰素史克公司，英国 ) 4100 U，1 次 / 天 ]，对于下肢静脉超声结果有血栓者改为 2 次 / 天。麻醉清醒后行足部趾屈背伸训练，并按摩患肢。术后 2 天行主被动患肢功能锻炼。术后 3 天在医师指导下助步器辅助下地适量活动。

四、观察指标

1. 实验室检查指标：所有患者术后第 1、3 天复查纤溶活性指标及血常规，重点监测纤维蛋白原( FIB )、D－二聚体 ( D-Dimer )、血红蛋白 ( Hb )、红细胞压积 ( Hct )。

2. 围术期失血量分析：计算总失血量、隐性失血量及输血率。根据 Gross 方程式计算总失血量[7]，总失血量＝术前血容量 ( PBV )×( 术前 Hct－术后Hct )。通过 Nadler 方程来计算 PBV[8]，PBV＝K1×h3＋K2×w＋K3，[ h：身高 ( m )，w：体重 ( kg ) ]。男性患者 K1＝0.3669，K2＝0.03219，K3＝0.6041；女性患者 K1＝0.3561，K2＝0.03308，K3＝0.1833。隐性失血量＝总失血量＋输血量－术中出血量－术后引流量。Hgb＜80 g / L，给予输血治疗，目标纠正至Hb 95 g / L 以上，Hb 在 80～100 g / L 者根据实际情况决定是否输血，记录输血量及输血率。

3. 下肢静脉超声检查及切口部位局部观察：术后 1～3 天行床旁下肢超声检查，观察术后伤口部位红肿渗出情况及有无下肢肿胀情况发生。

4. 术后不良事件应对措施：观察患者有无心慌、胸闷、胸部疼痛、咯血、口唇紫绀、股青肿及股白肿等相关临床症状，如果由超过以上两种症状者，紧急行 D－二聚体、肺部 CT、血气分析，必要时行肺动脉造影及下肢静脉造影。如果出现肺栓塞及下肢弥漫性肿胀时及时会诊，必要时行溶栓及放置滤器治疗。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布以±s 表示，采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、符合纳入标准的 200 例患者基线数据

四组患者在性别、年龄、体质量指数 ( body mass index，BMI )、合并内科疾病、麻醉评分( ASA )、术前凝血指标、Hb 含量及 Hct 水平行组间χ2检查，结果显示差异无统计学意义 (P＞0.05 )，不具有可比性 ( 表1 )。

表1 各组基线资料对比Tab.1 Comparison of baseline data of 200 patients included in the study

二、检验指标

1. 术后 1、3 天血常规检测指标见表2。四组患者术后 1 天 Hb 值比较，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，术后 3 天 Hb 值比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )；四组患者术后 1 天和 3 天 Hct 比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表2 )。

2. 围术期凝血指标变化情况比较：四组患者术后 1 天和 3 天 FIB、D－二聚体值相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表3 )。

3. 各组围术期失血量的比较：四组患者在围术期的总失血量和隐性失血量比较，差异有统计学意义(P＜0.05 )，且 D 组与 B、C 组的总失血量和隐性失血量相比，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。四组的术后输血率相比，差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表4 )。A 组 1 例因术前 Hb 较低，在术中输入 2.0 U 红细胞悬液；其余 2 例因术后失血量较多，于术后 3 天输入 2.0 U 红细胞悬液。

4. 四组术后并发症发生率的比较：术后下肢静脉超声结果对比及切口局部并发症 ( 表5 )。四组在术后 DVT 发生率及切口并发症比较，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

表2 各组术后 1 天和 3 天 Hb和 Hct 值的比较Tab.2 Comparison of Hb and Hct on the 1st and 3rd day after operation among the 4 groups

表3 四组患者术后 1 天和 3 天 FIB 和 D-二聚体的变化值Tab.3 FIB and D-dimer changes on the 1st and 3rd day after operation among the 4 groups

表4 四组患者围术期失血量及输血率比较Tab.4 Comparison of perioperative blood loss and transfusion rate among the 4 groups

表5 四组患者术后并发症发生率的比较Tab.5 Comparison of the complications among the 4 groups

讨 论

老年转子间骨折是临床上较为常见的骨折类型，多采用手术方式进行治疗，相对比传统的髓外固定，髓内固定有着手术时间短、创伤小、不易造成骨折端移位和内固定断裂、术中出血少及术后功能恢复快等优点，尽管股骨近端髓内固定技术已相当成熟，但围术期失血量仍是临床医师面临的棘手问题，隐性失血更是难题。老年转子间骨折患者作为术后 DVT 好发人群，往往在围术期进行预防性抗凝，术后失血量增加是不可避免的，且防旋股骨近端髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA )不能使用止血带，术中精细操作或缩短手术时间仅能降低术中失血量，而无法降低术后纤溶亢进所致的失血。Sehat 等[9]首次提出隐性失血概念，并对63 例全膝置换术患者隐性失血研究发现隐性失血量约占总失血量的 50%。Foss 等[10]对髋部骨折术后的隐性失血进行研究，发现髓内钉固定手术后显性失血量约 500 ml，而隐性失血量约 1473 ml，约为显性失血量的 2～3 倍。因此，想要减少老年转子间骨折患者围术期失血，应把减少隐性失血放在首位。

TXA 通过阻止纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合而抑制纤维蛋白溶解，从而减少术后失血，目前也成为了抑制纤溶亢进的主流药物[1-3,11-12]。但是关于给药时机、给药方式、使用剂量以及是否会导致血栓性事件发生却存在巨大的争议[4-5,13]。本研究特选取200 例老年转子间骨折患者按随机数字表法分组，探讨分析 TXA 不同给药途径在老年转子间骨折运用的安全性及有效性，为临床决策提供一定的参考：

一、安全性

TXA 的药理作用是抑制体内纤溶系统，从而达到减少失血的目的，因此在理论上增加了静脉血栓栓塞症的危险[14-15]。目前多数的临床实验是为了检验 TXA 的止血效果而非安全性，对于肺栓塞等罕见并发症而言，现在临床实验均不能得出确定结论。有学者认为 TXA 局部应用，其进入血液循环的比例低，因此局部应用的安全性更高。但是多数 Meta数据显示局部、静脉和联合用药，对静脉血栓栓塞症的发生无统计学差异。Alshryda 等[16]就此现象认为，TXA 应用导致围手术期输血量降低从而导致血栓性疾病的发生。本研究发现，TXA 的运用与否并不会增加老年转子间骨折患者发生 DVT 的风险。

本研究已证实 TXA 可以降低老年转子间骨折术后输血率，而有学者研究发现手术术后切口并发症的发生与输血率有着密切关系[18]，似乎从侧面解释了使用 TXA 术后伤口并发症降低的原因。其次，纤溶酶不仅促进单核细胞、血小板、内皮细胞活化，其在刺激炎症介质释放及诱导相关促炎基因表达中也发挥着重要作用[19-20]，TXA 正是通过抑制纤溶酶的活性发挥抗纤溶作用，所以 TXA 也具有潜在的抗炎作用。

二、有效性

通过比较四组患者围术期失血情况，证实静脉中应用 TXA 在降低老年转子间骨折患者围术期总失血量和隐形失血量方面更有临床指导意义。对术后Hgb 及 Hct 监测发现，术后 1 天 Hgb 和 Hct 组间比较存在统计学差异，且术后 1 天组间 Hgb 和 Hct 差异要显著大于术后 3 天。但术后 3 天 Hgb 和 Hct 组间比较无统计学差异，其可能与术后 1 天起多数患者已恢复正常饮食有关，故术后 3 天四组患者在 Hgb 和Hct 组间比较受影响较大。同时发现，B、C、D 组均可降低术后输血率，有助于减少输血及术后早期康复。

本研究提示，B、C、D 组术后 1 天 FIB 及D－二聚体值均低于 A 组，可能因为 TXA 能够抑制术后早期的纤溶反应，发挥止血目的。但是经统计学分析，结果显示四组患者术后 1 天 FIB 和 D－二聚体组间比较无统计学差异 (P＞0.05 )，因此术前应用TXA 是否能够抑制术后早期纤溶亢进尚不能得到很好的证实。四组患者术后 3 天组间比较差异无统计学意义，可能因为 TXA 在体内的半衰期约在 3 h 左右[21]，术后是否需要序贯使用 TXA 值得广大临床医师深入研究。笔者通过对术后 FIB 及 D－二聚体的监测认为，TXA 是通过抑制纤溶酶将凝固状态的纤维蛋白降解成溶解状态的 D－二聚体从而达到止血效果，而凝血功能变化可能与手术失血创伤引起高凝状态从而导致 FIB 大量消耗并降低有关，与 TXA的应用可能无密切关系。

综上所述，无论局部、静脉及联合用药均能有效降低老年转子间骨折患者围手术期失血量和输血率，且不增加深静脉血栓的发生率。相比较局部用药，静脉或联合用药可明显降低老年转子间骨折患者围术期输血量，对临床工作更有指导意义。