体重指数和关节突关节角度与退行性腰椎滑脱症的相关性分析

龙浩,艾龙,卡米力江·乌斯曼,周锡慧

(1.新疆医科大学第六附属医院疼痛科，乌鲁木齐 830002；2.69260部队，乌鲁木齐 830000)

退变性腰椎滑脱(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是常见于50-60岁中老年人的腰椎退行性疾病，以椎间隙狭窄、腰椎关节突关节退变增生、椎小关节间角度改变为特征，患者临床表现为慢性腰痛、乏力、小腿痛等症状，严重影响生活质量[1]。DLS的发生原因尚不明确，可能是多因素作用结果。近年来，许多学者将研究重点集中于关节突关节角度变化，有学者认为关节突关节角度变化是引起DLS发生的病因，而另有学者认为，关节突关节角度变化是DLS所致的重塑性改变[2,3]。本研究收集本院近2年的104例DLS患者临床资料，以无脊柱滑脱及腰腿痛者为对照，分析DLS与患者体重指数、关节突关节角度的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：(1)L4-5单节段DLS；(2)椎体向前移位3 mm以上；(3)影像学资料完整。排除标准：(1)有腰椎手术史者；(2)先天性或后天性脊柱侧弯；(3)原发或继发性脊柱肿瘤者；(4)腰椎峡部裂、腰椎骶化或骶椎腰化者。

1.2 一般资料

根据纳入标准和排除标准，选取2017年2月～2019年2月期间本院收治的DLS患者104例为研究对象(DLS组)，男75例，女29例(已绝经21例，未绝经8例)，年龄42～76岁，平均(57.38±7.37)岁。另选取同期在本院体检、年龄与性别相匹配的104例为对照组，排除及腰腿痛者、影像学资料不完整者，男72例，女32例(已绝经22例，未绝经10例)，年龄45～78岁，平均(59.04±7.65)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.3 关节突关节角度及对称性测量

患者取站立位，CT或X线正位、侧位扫描后进行三维重建，采用后处理工作软件分析影像学图片。以L4-5为例，以经L5椎体后上缘、平行于L4椎体下位终板、通过关节突关节中心的平面进行关节突关节角度测量。关节突关节角度：双侧关节面前内侧点、后外侧点连线与经过椎体正中矢状面直线间夹角度数，左侧关节突关节角度记作α，右侧关节突关节角度记作β，|α-β|>5°视为关节突关节角不对称。见图1。

图1 关节突关节角度测量A、B为椎体后缘，C、D为棘突正中矢状线；a、c是双侧关节面后外侧点，b、d是双侧关节面前内侧点，cd与CD间夹角为左侧关节突关节角(α角)，ab与CD间夹角为右侧关节突关节角(β角)。

1.4 腰椎滑脱程度

将下位椎体上缘平均分为4份，根据滑脱程度分为4度[4]，I度滑脱：椎体向前滑动<椎体中部矢状径1/4；II度滑脱：椎体向前滑动范围在椎体中部矢状径1/4～2/4之间；III度滑脱：椎体向前滑动范围在椎体中部矢状径2/4～3/4之间；IV度滑脱：椎体向前滑动范围在>椎体中部矢状径3/4。

1.5 研究方法

对比两组患者的各节段关节突关节角相关指标和体重指数的组间差异；进行相关因素分析，以验证体重指数与关节突关节角是否为DLS发生的相关影响因素；对关节突关节角与腰椎滑脱程度的关系进行相关性分析。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组体重指数、关节突关节角比较

DLS组体重指数大于对照组，DLS组L3-4、L4-5及L5-S1关节突关节角均小于对照组，更偏向于矢状位，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组体重指数、关节突关节角比较

2.2 两组关节突关节角不对称比较

DLS组L4-5关节突关节角不对称比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组关节突关节角不对称比较[n(%)]

2.3 影响DLS的多因素分析

将体重指数、关节突关节角、关节突关节角不对称等因素纳入Logistic多因素回归方程，结果显示，体重指数、L4-5关节突关节角、关节突关节角不对称是影响DLS发生的独立因素，见表3。

2.4 不同滑脱程度DLS者体重指数、关节突关节角比较

不同滑脱程度组间L4-5关节突关节角比较，差异有统计学意义(P<0.05)，L4-5关节突关节角：III度滑脱组

2.5 关节突关节角与DLS滑脱等级相关性分析

L4-5关节突关节角与DLS滑脱等级呈负相关(r=-0.408,P<0.05)，见表5。

表3 影响DLS的多因素分析

表4 不同滑脱程度DLS者体重指数、关节突关节角比较

注：与I度滑脱组比较，1)P<0.05，与II度滑脱组比较，2)P<0.05

表5 关节突关节角与DLS滑脱等级相关性分析

3 讨论

腰椎力学性质极其复杂，是整个脊柱运动范围和承担负荷最大的部位。腰椎关节突关节属于滑膜关节，由上位椎体下关节突、下位椎体上关节突构成，前方椎间盘与两侧腰椎关节突关节形成三关节复合体，在脊柱运动、腰椎稳定性维持上起到重要作用。力学上，腰椎关节突关节承载着压缩、拉伸、扭转、剪切等腰椎活动产生的载荷[5,6]。

DLS主要发生于L4-5椎体，这是由于人处于站立位时，沿脊柱传导的纵向荷载集中于L4-5椎体，下腰椎受到向前下方的剪切力、有向前下方滑移趋势，而该剪切力可由椎间盘、关节突关节、韧带对抗，但因关节突关节弹性模量较大，承担着较多剪切力[7,8]。有研究认为，关节突角度变化是引起DLS发生的病因，但另有研究认为，关节突角度变化是DLS的继发性改变，是DLS进展过程中的二次重塑结果[2,3]。本研究结果显示，与对照组比较，DLS组关节突关节角均较小，更偏向于矢状位，与许伏龙[9]等人研究结果一致。由于本研究中不仅L4-5椎体发生矢状位改变，其邻近节段L3-4和L5-S1的关节突关节角也出现矢状位改变，说明这种矢状位改变并非DLS的继发性改变，而是引起DLS发生的形态学病因。本研究显示，L4-5关节突关节角矢状位改变是引起DLS发生的独立危险因素，且L4-5关节突关节角度与滑脱程度呈负相关，即关节角越偏向矢状位，滑脱越严重。分析原因，关节突关节角矢状位改变越严重，腰椎向前滑移对抗力量越小，当椎间盘退变、椎小关节关节囊的松弛等节段不稳因素出现时，滑脱越容易发生。

关节突关节角不对称是指同一节段两侧关节突关节偏向矢状面程度不相同。多数研究发现，关节突关节角不对称是人类腰椎关节突的正常改变，约10%～70%的正常人出现关节突关节角不对称现象[10,11]。但关于关节突关节角不对称的标准尚未统一。本研究根据张文志[12]等人研究中相关标准，两侧关节突关节角度差值5°以上视作关节突关节角不对称，结果显示DLS组L3-4、L4-5、L5-S1关节突关节角不对称发生率均高于对照组，但仅在L4-5关节突关节角不对称发生率上存在显著差异，所以笔者认为关节突关节角不对称属于正常人群关节突关节形态学先天性变化。

目前关于体重指数与DLS发生关系的研究较少，本研究结果显示，DLS组体重指数显著大于对照组，且体重指数升高是引起DLS发生的危险因素，与高志祥[13]等人研究结果相反，该研究认为体重指数越低者，雌激素水平相应降低，从而更易出现椎间韧带松弛，三关节复合体稳定性受影响而发生DLS。本研究认为随着体重指数的增加，L4-5椎间盘和关节突关节轴向负荷增加，易出现躯干前移位，增加DLS风险。

综上所述，本研究通过回顾性分析认为，DLS患者体重指数、关节突关节角度、关节突关节角不对称与正常人存在差异，三者是引起DLS发生的独立影响因素，且关节突关节角度矢状位改变越明显，DLS滑脱程度越大。但对于关节突关节角较小的年轻人群，随着年龄增长，是否会发生DLS？本研究未长期随访观察。所以在关节突关节角度改变是DLS病因学上的推断尚缺乏说服力，还需进一步深入研究。