蹬骨刀打压植骨复位在A3、A4型胸腰椎骨折后路内固定治疗的作用

潘琦，王力军，吴烨

(驻马店市中心医院骨二科，河南驻马店 463000)

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱损伤的主要类型，常见于A3、A4型胸腰椎骨折，且容易出现神经功能损伤，是脊柱外科治疗难点之一[1]。我院近年对此类患者采用后路椎弓根钉棒系统内固定治疗，并进行椎管后方蹬骨刀打压植骨复位，椎管减压、骨块二次复位以及椎管内植骨效果良好。现纳入2014年10月～2016年10月收治的72例患者临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)胸腰椎单椎骨折伴(或不伴)神经损伤；(2)AO分型A3、A4型[2]，椎管占位30%～50%，椎体压缩率>30%[2]；(3)伤后7 d内入院治疗；(4)无凝血功能障碍、严重内科疾病等。排除标准：(1)脊柱结核、肿瘤、严重骨质疏松；(2)有脊柱手术史、外伤史；(3)年龄>80岁或其他原因引起的全麻不耐受；(4)病历资料缺失或随访时间不足24个月；(5)ASIA分级A级。初步纳入80例A3、A4型胸腰椎爆裂性骨折患者，56例合并不完全脊髓损伤，男48例，女32例，平均年龄(41.23±4.84)岁；骨折椎：T106例，T118例，T1220例，L122例，L214例，L36例，L44例。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，垫空腹部，取俯卧位。C臂机透视确定伤椎位置，作8 cm左右后正中纵切口，逐层剥离皮下组织，暴露骨折椎及邻近两椎双侧椎板、棘突、部分横突以及关节突关节。行经伤椎的“6钉”固定法，胸椎椎弓根进钉点选择采用Roy-Camille法，腰椎为“人字嵴’’顶点，植入定位针并透视明确位置满意后，置入6枚规格适宜的椎弓根钉。行半椎板开窗或全椎板切除减压，骨质切除后修剪为约5 mm×5 mm×4 mm骨粒备用。探查椎管内神经根、伤椎后缘、硬脊膜、后纵韧带，清理嵌入的小骨块或椎间盘组织。安装双侧预弯连接棒，撑开复位后探查硬膜囊，若张力良好采用神经拉钩轻拉硬膜囊以暴露骨折椎后缘，在骨折椎关节突关节内侧缘建立通道。镫骨刀沿通道进入骨折处，通过滑动镫骨刀进行松解粘连。斜行剥离子插入椎体骨折处并进行上下撬拨，尽量复位上下终板，将备用的骨粒填充至骨折椎内空腔，采用镫骨刀填实打压蹬移复位(见图1)，注意用力均匀，若自体骨不足则添加同种异体骨，复位标准为骨折块到达骨折椎椎管后壁3-5 mm，骨折椎后壁以前凸状嵌入。再次透视明确骨折复位良好、内固定位置适宜后，安放横连接并锁紧螺钉。常规冲洗切口，安放引流管1根，逐层缝合切口。术后抗生素、脱水剂、神经营养药物治疗1～2 d，2～3 d拔出引流后开展床上功能锻炼，5～7 d可在支具保护下下床，后期根据患者具体情况逐步开展功能锻炼。

图1 (a)～(b) 镫骨刀与镫移复位

1.3 观察指标

记录手术时间、出血量、住院时间；术前、术后7 d、3个月、末次随访VAS评分、伤椎前缘高度比以及后凸Cobb角；术前、末次随访评价ASIA分级[3]；记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

80例患者手术时间(122.12±23.41)min，出血量(302.46±36.89)ml，住院(10.54±2.34)d；术中出现2例慢性腰背疼痛，均给予保守治疗有所缓解；2例切口延迟愈合，经针对性处理后愈合；无继发神经损伤、内固定断裂等并发症。获得完整随访72例，其中合并神经损伤50例，平均随访(30.42±4.24)个月。

术后7 d、3个月以及末次随访的Cobb角、VAS评分较术前均显著降低，伤椎前缘高度比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后7 d、3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后ASIA分级显著改善，与术前差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 胸腰椎骨折手术前后影像及症状指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后7 d比较bP<0.05，与术后3个月比较cP<0.05

表2 术前、术后ASIA分级比较

典型病例

图2 男性，23岁，交通事故致伤。(a)术前侧位X线片显示L2爆裂性骨折，AO分型A4型；(b)骨折块椎管内突出，椎管正中矢状径变小，硬膜囊受压；(c)术后7 d侧位X线片显示椎体前缘高度明显恢复，钉棒位置良好；(d)术后7 d椎管正中矢状径增大，骨折块复位，硬膜囊受压解除

3 讨论

椎体爆裂性骨折由于骨折块较多，以及部分患者椎间盘等组织突入椎管，椎管侵占体积较多，脊髓、马尾神经因压迫损伤而出现肢体功能障碍[4]。虽然后路椎弓根钉棒系统内固定治疗能通过后纵韧带产生的牵张力对骨折块进行间接复位，但对于合并神经损伤椎管占位及椎体压缩率较高者，直接椎管内减压以及二次复位成为改善神经功能以及骨折块复位良好的唯一有效途径[5]。镫骨刀是一种性能优良的椎管内复位器，根据临床经验，对于A3、A4型胸腰椎爆裂性骨折，笔者行常规后路椎管探查，予以全椎板切除或半椎板开窗减压[6]。沿椎管壁将镫骨刀头侧置入硬膜囊前方，到达伤椎骨折处，垂直于椎管缘将镫骨刀慢慢竖立，利用镫骨刀上下滑动以松解后纵韧带、硬膜囊之间的粘连，起到了良好的减压作用，同时镫骨刀的钝性边缘也提高了手术的安全性。本研究术后ASIA分级显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，证实了镫骨刀复位减压的良好效果[7]。骨锤对镫骨刀尾侧敲击不仅能获得骨折块向前的蹬移复位作用，上下移动进行打压复位能有效消除爆裂性骨折后的“蛋壳”现象，在蹬移复位过程中，在撬拨复位形成空腔内将修自体骨粒填入骨折间隙内，起到了打压植骨强化作用，有助于促进伤椎骨折愈合，减少远期伤椎高度丢失。

蹬骨刀打压植骨复位要注意以下几点：(1)术前严格进行影像检查，明确椎管内骨折块分布范围、大小等，预估打压与减压范围；(2)后缘骨折处开窗，合理利用剥离子进行上下终板、前侧壁进行撬拨复位，保证复位效果以及骨愈合；(3)前方减压及蹬移打压时，需使脊髓和神经根充分暴露并保护，防止牵拉过度以及其他医源性损伤。

本研究采用经伤椎置钉的“6钉”固定，经伤椎置钉相对于跨伤椎能增加了内固定稳固性，通过增加横向连接杆也能提高轴向抗旋转强度，进一步降低远期矫正丢失[8]。本研究术后7 d、3个月以及末次随访的Cobb角、VAS评分较术前均显著降低，伤椎前缘高度比显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访Cobb角、伤椎前缘高度比较术后7 d、3个月差异无统计学意义(P>0.05)，说明经伤椎置钉以及横向连接杆的运用能进一步降低椎体高度丢失。

综上所述，A3、A4型胸腰椎骨折在后路椎弓根钉棒系统内固定治疗基础上采用蹬骨刀行打压植骨复位，能有效复位前方骨块，并对伤椎后方椎管进行彻底减压，能有效恢复椎体高度，改善神经功能，促进骨折愈合，减少椎体高度丢失。