腰椎管狭窄症经保守治疗后远期症状恶化的相关因素分析

冯殿发，崔采云

(1.辽宁健康产业集团阜新矿总院骨一科，辽宁 阜新 123000；2.烟台市日照市中心医院骨科，山东 烟台 276825)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS )是以腰痛、下肢疼痛和/或麻木以及继发于椎管狭窄的神经源性跛行等一种或多种症状为特征的腰椎退行性疾病[1]。在症状较轻或没有严重功能障碍的情况下，保守治疗一般是LSS的首选方案[2]。然而，实践中常见有保守治疗成功后再次症状恶化者。本研究基于5年以上的随访结果，旨在调查LSS经成功保守治疗后的临床进展和预后，并分析其预后出现恶化风险的相关因素。现将研究资料进行整理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

初步纳入2010年3月-2013年6月行保守治疗的LSS患者共72例，均存在腰痛和/或下肢疼痛、麻木，部分患者有间歇性跛行或下肢肌无力等症状，经体格检查和X线、CT、脊髓造影等影像学诊断，证实为LSS。选择标准：①因上述症状就诊，首次确诊为LSS者；②经我科门诊或住院行正规保守治疗者；③治疗后症状明显缓解，且随访时间在5年以上者；④排除腰椎间盘突出症、膝关节或髋关节骨关节炎、脑血管疾病或既往有脊柱手术的患者。

最终60例患者符合入选标准，其中男26例，女34例；年龄40-75岁，平均(46.8±8.5)岁；脊髓造影结果根据Miyamoto等[3]标准，分为3类：完全阻滞型6例、不完全阻滞型19例和根部缺损型35例(如图1)。此外，根据神经压迫情况，分为3类:神经根型(神经根受压)39例，马尾型(马尾神经受压)12例，混合型(神经根与马尾神经均受压)9例。

图1 LSS患者的脊髓造影结果((a)完全阻滞，(b)不完全阻滞，(c)根部缺损)

1.2 保守治疗方案

60例患者均予以骨盆牵引、推拿/针灸或选择性神经根阻滞治疗；上述施治方法的选择因人而异，为由轻到重、由无创-微创，症状明显改善并稳定后即可停止治疗。①骨盆牵引：患者仰卧于牵引床，设定牵引重量为患者体重的1/3左右，并根据患者耐受性进行调整，每次牵引0.5 h，牵引完毕后卧床休息0.5 h。②推拿：患者俯卧，施术者于腰骶部以掌根实施按揉或滚法，经臀-小腿部位沿膀胱经往返施行2-3次；而后，点按腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山等诸穴，并将腰骶部擦至透热为止。其后，患者调整为仰卧位，术者以掌根行滚法或按揉股前、小腿外侧至足背并往返施行2-3次，同时点按髀关、伏兔、血海和风市、足三里、解溪等穴，搓下肢。上述推拿均每天施术一次。③针灸：取腰夹脊、环跳、梁丘、阳陵泉、足三里和承山、昆仑、太冲诸穴，以平补平泻针法，留针20 min，每天施针一次。④硬膜外神经阻滞：药物配伍为5 ml的2%利多卡因+1 ml得宝松+0.5 mg弥可保，在透视引导下于硬膜外腔及神经根所在区域行药物阻滞，阻滞次数不得超过2次。

1.3 研究方法

①分组：所有患者均于门诊随访行体格检查或影像学检查，随访期间，如患者间歇性跛行距离减少50 m以上，和/或神经功能进一步恶化(肌力测试下降≥1个等级)，则认为症状恶化(恶化组)；没有出现上述恶化者，则认为症状得以保留(保留组)。

②相关因素统计：收集所有患者年龄(≤65岁或>65岁)、初诊时间歇性跛行(≤100 m或>100 m)、临床分型(神经根型、马尾型或混合型)、下肢肌无力(有或无)、椎体滑脱(≥3mm或<3 mm)、脊柱侧凸(Cobb角≥10°或<10°)、脊髓造影阻滞情况(完全阻滞型、不完全阻滞型和根部缺损型)等因素的数据；其中，椎体滑脱采用腰椎侧位X线片测量其矢状位滑移距离。

③数据分析：采用Kaplan-Meier分析评估LSS行保守治疗的远期疗效，采用Log-rank检验分析各组患者疗效差异。对年龄、性别、LSS分型、有无间歇性跛行、肌无力、椎体滑脱、脊柱侧弯、脊髓造影阻滞、神经根冗余等组间单因素分析采用卡方检验或t检验；此外，对上述因素进行Logistic回归分析，以探讨LSS保守治疗成功后仍出现不良结局的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

60例患者随访5.8-7.9年，平均7.3年。34例末次随访疗效保持良好，将其作为保留组；其中3例无恶化症状，20例出现轻微加重，11例仅接受药物治疗后好转。另26例出现病情恶化，作为恶化组；其中16例间歇性跛行距离减少50 m以上，10例新发或进行性麻痹，有19例接受手术治疗，另7例中，4例接受再次保守治疗后有所好转，3例保守治疗无效而接受手术。总体而言，LSS成功保守治疗后的症状保持率随时间逐渐降低，但在出院后7年仍可保持56.7%(34/60)。

2.2 各组的疗效比较

与初次就诊时轻度间歇性跛行(100 - 500 m ) (P=0.004 )、神经根型LSS (P=0.039 )、无下肢肌无力(P=0.049 )和无脊髓造影阻滞(P=0.045 )的患者相比较，严重间歇性跛行(≤100 m )、马尾或混合型LSS、下肢肌无力和有脊髓造影阻滞等患者的保守治疗远期结果更差；见表1所示。

表1 各组LSS患者行保守治疗后的5年症状保持率和平均保持预期

表2 LSS患者行保守治疗远期预后的单因素分析

2.3 相关因素分析

(1)单因素分析：如表2所示：恶化组的平均年龄显著高于保守组，且恶化组的严重间歇性跛行、下肢肌无力和神经根冗余症患者占比更多,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)多因素Logistic回归分析：表3可见，严重的间歇性跛行(≤100 m)是导致LSS患者保守治疗预后不良的独立危险因素(OR=6.512,P<0.05)。

表3 LSS患者经保守治疗后远期预后不良的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

关于LSS的治疗方法，既往有部分学者比较了LSS的保守治疗和外科手术情况[2,4]，在为期10年的长期随访中显示，手术效果更为可靠；但另有研究认为，仍有超过半数的保守治疗者有满意效果，即使延迟了数月的手术时机，亦不至于对预后造成显著影响[4]。本研究在平均7.3年的长期随访中，约56.7%的LSS患者行保守治疗后疗效仍保持良好，与上述学者的报道相似。因此，我们认为，临床在LSS治疗中，仍不可忽视保守治疗所带来的利益。

本研究表明，初次就诊时有严重间歇性跛行(≤100 m)，马尾或混合型LSS，下肢肌无力和脊髓造影受阻，均被确定为保守治疗后远期症状恶化的相关因素。Logistic回归分析表明，严重间歇性跛行(≤100 m)是出院后5年内症状恶化的唯一危险因素。因此，对于初诊患有严重间歇性跛行(≤100 m)的患者，即使接受保守治疗后可暂时改善，但考虑其症状恶化较早，可选择早期行手术治疗。此外，虽然马尾和混合型LSS的远期预后比根神经根型LSS差，但并未被确定为影响预后的独立危险因素；实际上，马尾和混合型LSS患者的严重间歇性跛行发生率(9/21，42.9%)要高于神经根型LSS患者(9/39，23.1%)，虽然差异无统计学意义(P=0.110)。因此可认为，LSS的临床分型与严重程度之间存在潜在的混淆，LSS分型并不会直接影响保守治疗后的长期疗效，而是通过间歇性跛行的严重程度达到间接影响。有趣的是，在下肢肌无力和脊髓造影阻碍的患者中，与没有这些特征的患者相比，尽管长期结果存在显著差异，但保守治疗后5年内，疗效保持率的差异相对较小。

综上所述，马尾或混合型LSS，初次就诊时严重间歇性跛行(≤100 m)，下肢肌无力，脊髓造影受阻等因素，均是预测LSS患者行保守治疗后远期恶化的相关因素；对于严重间歇性跛行患者，应考虑早期行手术治疗。