重组人脑利钠肽联合左西孟旦治疗难治性心衰的临床研究

宋宁

临床上，难治性心力衰竭主要指NYHA心功能为Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者，给予利尿剂、血管扩张剂、传统正性肌力药、洋地黄类等药物治疗后症状无明显改善。难治性心力衰竭病死率极高，目前约有50%患者存活不足5年[1-2]。心力衰竭是各种心血管疾病的最终结局，近年来，随着人口老龄化的到来，心力衰竭发生率呈逐年升高趋势[3-4]。重组人脑利钠肽是一种人工合成的内源性多肽，具有减轻心脏前、后负荷，增加心输出量，改善心功能的作用，目前在心力衰竭治疗中发挥重要作用[5]。左西孟旦属于钙离子增敏剂，是近年来用于临床的正性肌力抗心力衰竭药物，它能提高患者心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，能有效地改善其心脏收缩功能[6]。单一使用重组人脑利钠肽或左西孟旦治疗难治性心衰均可获得一定疗效，但其5年病死率并未明显下降。本研究对53例难治性心衰患者联合使用重组人脑利钠肽、左西孟旦，获得了满意效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2017年4月—2019年3月期间在本院住院治疗的难治性心衰患者106例。纳入标准：（1）NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；（2）患者均签署知情同意；（3）超声心动图检查提示LVEF≤35.0%，常规治疗无效者。排除标准：（1）原发性肺部疾病者；（2）严重肝、肾功能不全者；（3）严重性心律失常；（4）对本研究所有药物过敏者；（5）精神异常者；（6）妊娠或哺乳期妇女；（7）对血管扩张剂禁忌者，低血钾或高血钾等患者；（8）血容量不足引起的心源性休克者。根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组53例。联合组男35例，女18例；年龄43～74岁，平均（62.4±5.1）岁；体质量46～80 kg，平均（59.1±5.1）kg；原发病：缺血性心肌病20例，扩张型心肌病11例，高血压心脏病16例，风湿性心脏病6例；心功能分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级23例。对照组男33例，女20例；年龄42～75岁，平均（62.6±5.4）岁；体质量47～84 kg，平均（59.6±5.7）kg；原发病：缺血性心肌病18例，扩张型心肌病13例，高血压心脏病17例，风湿性心脏病5例；心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级21例。两组性别、年龄、原发病类型等相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究是否经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 除了给予低盐饮食、利尿剂、洋地黄等常规治疗外，给予注射用重组人脑利钠肽（商品名：新活素，成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，0.5 mg/瓶）治疗，初始剂量为1.5 μg/kg，静脉推注，随后以0.007 5 μg/（kg·min）静脉泵入，维持5 d。

1.2.2 联合组 在对照组基础上加左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：5 mL：12.5 mg）治疗，起始剂量12 μg/kg 静推，时间约10 min，若无异常反应则以0.1 μg/（kg·min）速度静滴，1 h后根据生命体征变化调整剂量，持续滴注24 h，总量为12.5 mg。

1.3 观察指标

比例两组治疗前后左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏输出量（stroke volume，SV）和呼吸困难程度变化及治疗期间不良反应发生情况。

呼吸困难评定：平卧位1分；夜间阵发性呼吸困难2分；半卧位3分；端坐呼吸4分[7]。

1.4 疗效评定

明显好转：患者心衰症状基本控制或心功能等级下调2级；好转：患者心功能等级下调1级；恶化：患者心功能等级无明显改善，甚至上调[8]；总有效率＝（明显好转＋好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

数据录入EXCEL表，用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用（%）表示，用χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后LVEF、SV、呼吸困难程度对比情况

两组治疗前LVEF、SV、呼吸困难评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，LVEF、SV均较治疗前明显提高，呼吸困难评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，联合组LVEF、SV明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），呼吸困难评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组疗效对比情况

联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组不良反应发生情况

两组心律失常、低血压、心肌缺血、恶心呕吐及总不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

难治性心衰具有不可逆性，是各种器质性心脏病的终末阶段。临床治疗上主要给予利尿剂、洋地黄类等常规药物治疗及卧床休息、减少钠摄入等，但常规治疗并不能有效改善患者的症状，无法延缓病情进展。尽管目前出现一些新的治疗手段，如心脏再同步化治疗和心脏移植等，但因其治疗费用高昂，在当前我国医疗条件下无法普及。因此临床上多用传统正性肌力药物治疗，但疗效往往与预期相差甚远，尤其是反复发作患者。这是由于此类药物能使患者心肌耗氧量增加，不利于心肌舒张，还会诱发心律失常而增加死亡的风险[9]。

重组人脑利钠肽是人工合成的B型利钠肽，可扩张冠状动脉，减轻心脏负荷，改善肾脏血流灌注，减少钠的重吸收，促进钠的排出，故具有改善心功能和肾功能的双重作用[10]。左西孟旦是Ca2+增敏剂，它具有较强的促心肌收缩的作用，其机制为[11-13]：（1）通过Ca2+增敏作用，增强心肌收缩力，且不影响细胞内Ca2+水平，不增加心肌耗氧量，不影响Ca2+跨膜转运功能和心肌功能，故防止了Ca2+增加而引起的心律失常。（2）扩张全身各级血管，减少外周阻力，降低心脏负荷，增强心脏泵血能力，提高每搏量和心输出量，且能扩张血管，增加心肌供血，促进损伤心肌细胞的修复，防止或延缓心室重构。（3）可减少TNF-α、IL-6等炎性因子的释放，减轻脂质过氧化，起到抗炎、抗氧化的作用。可见，左西孟旦可增强患者心肌收缩力，减轻心脏负荷，但并未影响能量代谢和心率，可较好的预防心律失常。

表1 两组治疗前后LVEF、SV、呼吸困难程度对比情况（

表1 两组治疗前后LVEF、SV、呼吸困难程度对比情况（

表2 两组疗效对比情况 [例（%）]

表3 两组不良反应发生情况 [例（%）]

本研究结果显示，治疗后，联合组LVEF、SV明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），呼吸困难评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明重组脑利钠肽联合左西孟旦治疗难治性心力衰竭可有效的提高患者的LVEF和SV，减轻呼吸困难，提高临床疗效；同时发现两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明重组脑利钠肽联合左西孟旦治疗并不会增加不良反应发生率，患者可耐受。

综上所述，重组脑利钠肽联合左西孟旦治疗难治性心力衰竭可有效提高患者的LVEF和SV，改善呼吸困难症状，提高整体疗效。