低位直肠癌根治术中Denonvilliers筋膜切除的争议

卫洪波，雷普润

(中山大学附属第三医院胃肠外科,广东 广州 510630)

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是世界范围内常见的恶性肿瘤之一。其治疗措施仍是以基于外科为主的综合治疗。在过去的30年间，全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)手术方式已成为中低位直肠癌手术治疗的金标准，显著地提高了病人的总体预后和生存时间。中低位直肠癌病人，由于病灶部位与膀胱、生殖器官毗邻，盆腔自主神经交互分布于其中，盆腔自主神经容易在手术操作过程中受到损伤。盆腔自主神经损伤的主要临床表现为术后排尿功能障碍及术后性功能障碍，发生率分别高达46%和62.5%[1-2]。

腹腔镜在直肠癌手术治疗的作用已得到广泛认同。凭借腹腔镜的放大倍数，不仅为狭窄的盆腔手术提供了良好的视野，也为保护盆腔自主神经提供了坚实的基础。根据盆腔自主神经其解剖特点(图1[3])，保留神经的腹腔镜直肠癌根治术后方间隙和侧方间隙具体手术入路已基本得到国际共识，然而直肠前方的手术平面仍存在争议。

一、保留Denonvilliers筋膜的理论依据

(一)保留Denonvilliers筋膜的解剖学基础

直肠癌手术的“神圣平面”(Holy Plane)是中低位直肠癌手术的理想解剖层面，主要指盆筋膜脏、壁两层之间无血管分布的疏松结缔组织间隙[4]。而盆腔自主神经分支的上腹下丛和腹下神经，走行于盆筋膜壁层深面。为了保护该部分盆腔自主神经，术者必须沿“神圣平面”进行直肠后间隙的游离操作。而下腹下丛由腹下神经下行分支接受骶交感干节后纤维和S2～S4副交感节前纤维共同构成，经直肠侧方穿过侧韧带行向前下，在Denonvilliers筋膜外侧部与泌尿生殖系统的血管构成神经血管束(neurovascular bundle，NVB)， 于前列腺和精囊腺的后外侧发出分支支配精囊腺和前列腺[5]。由于该部分神经分支纤细而难以辨认，手术中的错误层面进入容易导致该部分盆腔自主神经损伤，且由于此处神经属终末神经，若损伤将使上游自主神经保护的意义悉数抹杀。

结合文献复习和既往研究的结论，笔者认为Denonvilliers筋膜后方层面进行手术，存在以下解剖学理论依据：①Denonvilliers 筋膜是盆筋膜在直肠前方的存在形式；是泌尿生殖器官与直肠之间的重要分隔屏障；起于腹膜返折、止于会阴体，两侧逐渐与盆筋膜壁层融合[6]；解剖学上包括了碎片化筋膜、单层筋膜以及多层筋膜等多种解剖特点。②从严格意义上说Denonvilliers筋膜不在TME的范畴；因为从组织胚胎发育过程来看，Denonvilliers筋膜不属于泌尿生殖系统，或直肠固有筋膜[7-8]。③Denonvilliers 筋膜可以将直肠与泌尿生殖器官之间的间隙分为前列腺/泌尿生殖后间隙和直肠前间隙，后者与直肠后间隙相延续贯通，该间隙的解剖分离同样简单易行，是较为理想的TME 外科平面。④下腹下丛传出支呈扇形分支走行于Denonvilliers 筋膜侧前方，该部位神经分支纤细分散而非束状，故通常纤细难辨。

综上所述，直肠癌术中保留Denonvilliers 筋膜对于术后功能的保证具有重大意义。

(二)胚胎学形成分析保留Denonvilliers筋膜的必要性

Denonvilliers筋膜的胚胎起源目前主要有以下3种假说[7]。①腹膜遗迹或融合筋膜假说：由于组织学染色并未发现Denonvilliers筋膜组织，并未观察到间皮细胞，因此并未得到支持；②移行筋膜假说：由于组织胚胎发育过程中，该区域内脏器官未发生明确的移行，因此也尚未被学界接受；③张力诱导形成假说：胚胎发育期间，在阴道/精囊腺、前列腺与直肠及其系膜的发育和压力推挤作用下，两者间的结缔组织诱导形成Denonvilliers筋膜，见图2[5]、图3[7]。该学说目前被国内外多数学者所接受。该假说还发现了神经和Denonvilliers筋膜的密切关系， Denonvilliers筋膜从胚胎8 周开始逐渐形成；而其侧前方为由外上向内下走行的神经血管束(NVB)，NVB分出分支支配或供应精囊腺和前列腺。该血管神经束末端分支穿行于筋膜间，且与Denonvilliers筋膜关系密切，切除该筋膜极有可能损伤下腹下丛穿出支，进而影响病人术后排尿和性功能。

张力诱导性筋膜假说证明了Denonvilliers筋膜并不属于直肠固有筋膜，不应被纳入TME的手术切除范围内；并且还指出了盆腔神经发育和Denonvilliers筋膜的密切关系。

(三)保留Denonvilliers筋膜的临床依据

神经电刺激仪使用电信号刺激神经，通过观察其支配器官的相应反射，因此我们对盆腔自主神经进行术中检测，记录膀胱水柱波动从而对膀胱收缩功能观察，以达到监测神经的目的[9]。笔者的前期研究纳入病人分为研究组(保留Denonvilliers筋膜)和对照组(切除Denonvilliers筋膜)。结果发现，刺激双侧盆丛神经，两组病人膀胱水柱均出现升高，且无明显差异；在完成直肠前方间隙手术后，研究组刺激未被切除的Denonvilliers筋膜，对照组刺激已无Denonvilliers筋膜覆盖的前列腺及精囊腺表面，两者相比，研究组水柱升高更加明显；随后刺激对照组已切除的Denonvilliers筋膜表面，膀胱水柱依旧无变化[10]。这也充分印证了Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经的密切关系。将切除的Denonvilliers 筋膜进行染色后，发现筋膜内存在较多S-100染色阳性的细小神经纤维，并且筋膜内含有较多神经元型一氧化氮合酶(nNOS)阳性的神经纤维(图4)。

为探求Denonvilliers 筋膜保留与否对病人远期排尿和性功能的影响，笔者团队对于诊断为T1～T2N0M0期中低位直肠癌病人进行腹腔镜手术治疗，随机分为研究组(保留Denonvilliers 筋膜组)和对照组(切除Denonvilliers 筋膜组)，结果发现44.7%的对照组病人术后1周膀胱逼尿肌收缩力明显下降，而研究组仅为24.4%； 而国际前列腺症状评分问卷(international prognostic scoring system,IPSS)研究组病人显著低于对照组；研究组病人勃起功能评分(IIEF)和射精功能也均优于对照组[10]。笔者目前正在进行的多中心RCT 研究(ClinicalTrial.gov ID: NCT02435758)中期结果也初步验证了这一结论。

(四)保留Denonvilliers 筋膜直肠癌根治术的安全性分析

从前文中解剖学和组织胚胎学角度分析，Denonvilliers 筋膜并非直肠固有筋膜的层次范围，因此严格意义上说，该筋膜并不是TME应切除的范畴[7-8]。前文所述的临床研究中，切除与保留Denonvilliers筋膜两组病人术后1年和3年的肿瘤局部复发率和生存率差异无统计学意义[10]。笔者正在开展的多中心、大样本的前瞻性RCT研究会进一步证实保留Denonvilliers筋膜的安全性。

二、如何在直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜

如前文所述，Denonvilliers 筋膜覆盖在精囊腺和前列腺被膜表面，笔者将Denonvilliers 筋膜与其前方前列腺以及精囊腺间隙命名为前列腺后间隙，筋膜后方与直肠固有筋膜之间的间隙称之为直肠前间隙，见图5。笔者认为理想的TME走行间隙应位于直肠前间隙，以达到保留Denonvilliers 筋膜的目的；此得到了国内外广大学者的支持[3-4]。

为了达到保留筋膜目的，在手术中必须紧贴Denonvilliers 筋膜后方进行游离，意即沿直肠前间隙向下游离(图5)。在分离过程中如果太过靠后，容易损伤直肠固有筋膜，造成环周切缘评级的下降，影响手术根治效果。但是若过于靠前方则会导致Denonvilliers 筋膜的损伤，影响病人术后功能的恢复。同时在分离侧前方过程中，若伤及血管神经束，不但造成副交感神经的损伤，还会导致手术层面的模糊[10-11]。在临床实践手术过程中，大多数学者无法精准地解剖辨别Denonvilliers 筋膜。因此，如何建立标准且可行的保留Denonvilliers 筋膜直肠癌根治术式，具有非常重要的临床意义。

目前国内外较多中心采用了Heald等[12]改良的Denonvilliers筋膜“U”形切除方法，即在腹膜返折以上1 cm处切开腹膜返折进入Denonvilliers筋膜前方，然后在其前方较为疏松的间隙游离，至中部向后切开Denonvilliers筋膜。虽然该方法能够保留筋膜的侧方结构以避免NVB损伤，然而由于切开了Denonvilliers筋膜，依旧会导致前方的交通盆腔自主神经的损伤，而且“U”形切除筋膜操作复杂，需要术者较高的手术技巧和相对较长的学习曲线。Heald教授曾与笔者就该术式进行沟通，他认为在当时的手术条件下，Denonvilliers筋膜后方术中似乎并无类似的疏松间隙层面，同时由于开腹手术中直肠前方存在视野盲区， Denonvilliers 筋膜前方进行切开相对更为容易，因此将其连同直肠一起切除，但是立于微创外科进展飞速的时代，有必要对既往手术的理念认知进一步更新。

笔者团队通过反复临床实践找寻定位和解剖学理论的支持，首次发现腹腔镜下Denonvilliers 筋膜的术中手术标识，即其顶部位于膀胱直肠陷凹(或直肠子宫陷凹)腹膜返折最低处。不同病人具有各异的形态表现，呈白色增厚条/线，较粗我们称为条(图6A)，而细者则为线(图6B)[13]。

Denonvilliers 筋膜的顶部呈现白色增厚条线状，即是术中辨别发现其最好的标记。笔者研究发现，如果在该白线前上方切开腹膜反折，则进入Denonvilliers 筋膜的前方(图7)[13]。

分别从Denonvilliers 筋膜前后方游离，可以发现这两个间隙均为较为疏松的结缔组织(图8、图9)，而前方间隙相对更容易进入，也解释了前文Heald等提出的从Denonvilliers 筋膜前方进行手术的原因：受当时的手术器材条件和开腹手术视野的限制，沿Denonvilliers 筋膜前方的前列腺后间隙容易造成间隙“贯通”的误解。在目前腹腔镜器械高清视野和超声刀等辅助下，Denonvilliers 筋膜后方的直肠前间隙也被证明是可行的手术间隙，是较为理想的手术层面。分别游离该白线的前后方，可以解剖出菲薄的Denonvilliers 筋膜(图10)[13]。

因此，位于男性膀胱直肠陷凹(或女性的直肠子宫陷凹)腹膜返折最低处的增厚条或者线，是辨认Denonvilliers筋膜的主要标志，被认为是保留Denonvilliers筋膜的手术标记线。在该条/线后方进行操作，游离直肠前间隙，可以进入Denonvilliers筋膜的后方并且完整地保留Denonvilliers筋膜。然而当肿瘤位于直肠前壁或肿瘤已侵犯直肠前系膜时，为了避免肿瘤残余，不应继续保留Denonvilliers 筋膜。

三、展望

根据以上资料，笔者认为：Denonvilliers 筋膜是独立的解剖学结构，其周围具有丰富的神经丛，一旦切除该筋膜易造成排尿和性功能障碍，因此不应在直肠癌根治术中进行一并切除。该筋膜的后方存在较为稀疏的结缔组织间隙，该间隙与直肠后间隙相贯通，沿此间隙进行手术更符合TME的手术原则。然而对于直肠前壁肿瘤病人，或肿瘤已侵直肠前方系膜时，Denonvilliers 筋膜应一并切除以保证手术的根治性。