SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌No.5、No.6淋巴结转移特点及清扫意义
2020-03-27徐冉杨年钊赵海远李阳赵军张义胜
徐冉，杨年钊，赵海远，李阳，赵军，张义胜
近些年来，食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的发病率在全球各个地区均有所升高,然而随着科学技术的进步，死亡率却未能下降，预后较胃下部肿瘤更差，因此引起学者的广泛关注[1-3]。由于特殊的解剖部位，外科治疗分别由胸外科及普外科医师共同完成，其手术入路、手术方式及淋巴结清扫范围一直存在争议[4-5]。手术路径与肿瘤位置及大小关系密切，目前，AEG普遍采用Siewert分型[6]。对于Siewert Ⅰ型及Siewert Ⅲ型，争议较少，但Siewert Ⅱ型AEG的手术方式、食管切除范围、淋巴结清扫范围，至今仍存争议[5,7]。争论的焦点是Siewert Ⅱ型AEG的手术根治性及术后生存质量,其中No.5、No.6组淋巴结转移率对手术方式的选择起重要作用。本文统计Siewert Ⅱ型AEG的No.5、No.6淋巴结转移情况，分析相关危险因素，探寻No.5、No.6组淋巴结转移对3年生存率的影响，为临床Siewert Ⅱ型AEG的手术方式提供参考。
资料与方法
一、纳入标准
收集我院2013年1月至2016年3月SiewertⅡ型AEG病人资料，其中符合纳入标准的病例142例，纳入标准：①手术方式：经腹食管裂孔路径，完成全胃切除+D2淋巴结清扫(均达到胃癌D2根治标准)；②术后病理：腺癌，肿瘤中心位于齿状线上1 cm，齿状线下2 cm[6]；③术前未接受放化疗治疗；④术前无远处转移；⑤术后病理具有有效的胃周1～6组淋巴结记录；⑥术后淋巴结数目大于16枚；⑦术后病理No.5组或No.6组淋巴结有明确记录；⑧随访资料记录完整。
二、一般资料
采用美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)第8版AEG的TNM分期方案[8]。病人基线资料如下，共142例纳入研究，男性117例，女性25例，年龄为(66.0±7.8)岁。肿瘤最大直径(d)≤3 cm 26例，3 cm
三、研究方法
收集胃周各组淋巴结转移率(淋巴结转移例数/切除淋巴结例数)，分析No.5、No.6组淋巴结转移的相关危险因素，统计分析No.5、No.6组淋巴结阳性及阴性组3年生存率情况。应用IBM SPSS(20.0版)统计学软件进行分析，均数采用t检验，率采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。用Kaplan-M法进行生存分析，计算生存率，比较采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、淋巴结检出情况
本组SiewertⅡ型AEG病例142 例，淋巴结检出情况：No.1组(9.84±5.35)枚，No.2组(4.32±2.36)枚，No.3组(8.54±5.23)枚，No.4组(5.01±3.87)枚，No.5组(1.35±1.98)枚，No.6组(3.63±2.83)枚。手术标本共检出淋巴结4 544枚，每例(33.37±12.54)枚。
No.5组74例检出有淋巴结，每例1～15枚不等，共清扫191枚淋巴结；其中8例No.5组存在阳性淋巴结，每例1～14枚不等，共28枚阳性淋巴结。No.6组132例检出有淋巴结，每例1～18枚不等，共清扫516枚淋巴结；其中11例No.6组存在阳性淋巴结，每例1～5枚不等，共28枚阳性淋巴结。
二、淋巴结转移率
共105例有淋巴结转移，早期AEG淋巴结转移率为16.67%，进展期AEG转移率为79.23%，No.1组转移率为61.97%(88/142),No.2组转移率为51.45%(71/138),No.3组转移率为58.45%(83/142),No.4组转移率为13.74%(16/131)，No.5组转移率为10.86%(8/74),No.6组转移率为8.33%(11/132)。
三、No.5组及No.6组淋巴结转移的相关因素
根据No.5组及No.6组淋巴结是否转移，将幽门上区域有转移病例分为No.5组阳性(8例)，无转移病例分为No.5组阴性组(66例)；将幽门下区域有转移病例分为No.6组阳性(11例)，无转移病例分为No.6组阴性组(121例)。No.5组淋巴结转移的相关危险因素是：T分期、分化程度、神经及脉管浸润(P<0.05)，见表1。No.6组淋巴结转移的相关危险因素是：T分期、分化程度、神经及脉管浸润(P<0.05)，见表2。
四、术后生存率
术后随访36个月，No.5阳性组随访率为100%(8/8)，No.5阴性组随访率为96.9%(64/66)，No.6阳性组随访率为100%(11/11)，No.6阴性组随访率为96.7%(117/121)；No.5、No.6组淋巴结阳性组与阴性组3年生存率情况、分析对比情况见表3，4组生存曲线见图1、图2。
表1No.5组淋巴结转移的相关危险因素分析
相关因素No.5阳性组(8例)No.5阴性组(66例)χ2(t)值P值性别0.0001.000 男653 女213年龄(岁)67.1±9.966.8±8.00.4480.656肿瘤最大直径0.0440.835 ≤3 cm115 >3 cm且≤5 cm424 >5 cm327肿瘤位置0.0001.000 贲门左757 贲门右19侵犯深度0.048a T1～2024 T3～4842肿瘤分化程度5.9140.015 低分化47 中-高分化459脉管浸润0.001a (+)824 (-)036神经浸润5.0710.024 (+)723 (-)137
注：No.5阴性组中有6例术后病理未标注神经、脉管侵犯情况；除年龄外，余各项单位均为“例”；a.采用Fisher确切概率法
表2 No.6组淋巴结转移的相关危险因素分析
注：No.6(-)组其中有8例术后病理未标注神经、脉管侵犯情况; 除年龄外，余各项单位均为“例”；a.采用Fisher确切概率法
表3 No.5、No.6组淋巴结阳性组与阴性组3年生存率情况
讨 论
一、淋巴结清扫在AEG中的意义
在本研究中，早期AEG病人的淋巴结转移率为16.67%，进展期AEG的转移率为79.23%。日本相关研究[9]表明，AEG与非食管胃结合部胃腺癌相比，淋巴结转移率高，预后差。我国也有相关研究报告[10]，AEG与胃窦腺癌相比，原发病灶大，淋巴结转移率高，病理分期较晚，预后差。因此，不管是早期AEG还是进展期AEG都需要彻底清扫相应淋巴结，来提高生存率。目前对Siewert Ⅰ及Siewert Ⅲ型AEG淋巴结分期，清扫范围争论较少，已有共识，Siewert Ⅰ型的淋巴结分期按照食管癌，清扫参照中下段食管癌，行彻底的纵隔淋巴结清扫+腹区淋巴结清扫(第16～20组)；Siewert Ⅲ型的淋巴结分期参照胃癌，行全胃+D2淋巴结清扫，若cT1N0且肿瘤直径<4 cm，可行D1+淋巴结清扫[11]。
二、No.5、No.6组淋巴结转移率对Siewert Ⅱ型AEG手术方式选择的影响
对于Siewert Ⅱ型AEG，清扫范围未明确，仍存争议，特别是对幽门区域淋巴结清扫未做明确说明，幽门区域淋巴结转移情况在一定程度上决定手术方式的选择[4]。Goto等[9]研究表明，Siewert Ⅱ型AEG，No.5组淋巴结转移率为2.7%，No.6组淋巴结转移率为0，淋巴结清扫获益小，建议采用近端胃切除，不常规清扫幽门区域淋巴结。国内曹惠华等[12]研究表明，Siewert Ⅱ型AEG，No.5组淋巴结转移率为1.4%,No.6组淋巴结转移率为0.7%，转移率低，不论肿瘤T分期及分化程度，幽门区域淋巴结清扫获益可忽略不计，因此建议采用近端胃切除。然而日本也有学者报道[13]，Siewert Ⅱ型AEG，当肿瘤下缘距齿状线大于5 cm，幽门区域淋巴结转移可达20%，需彻底清扫No.5、No.6组淋巴结，行全胃切除术。我国也有学者报道类似研究[14]，Siewert Ⅱ型AEG，No.5组淋巴结转移率为18.82%，No.6淋巴结转移率为12.82%，并提出Siewert Ⅱ型AEG病例宜行全胃切除，特别是对肿瘤较大(直径>4 cm)、T分期为3～4期的病人。Siewert Ⅱ型AEG手术方式，近端胃切除及全胃切除争论从未停止，主要围绕肿瘤的根治性及术后生活质量。相比全胃切除术，近端胃切除优势是创伤小，技术要求低，术后营养不良、贫血风险低[15]。然而近端胃切除也有其缺点，如反流性食管炎、吻合口狭窄、吞咽困难等[12]。近端胃切除没有作为Siewert Ⅱ型AEG的标准术式，最根本的原因可能还是在于肿瘤淋巴结是否能够清扫彻底，近端胃切除在保留胃右动脉、静脉及胃网膜右动脉、静脉时，可能无法有效、彻底清扫No.5、No.6组淋巴结。
三、No.5、No.6组淋巴结转移率及危险因素
本研究中，No.5组转移率为10.86%,No.6组转移率为8.33 %，与No.1组的61.97%，No.2组的51.45%及No.3组的58.45%转移率相比，明显较低，但也不容忽视，这与部分研究结果相似[13-14]。No.5组、No.6组淋巴结转移危险因素包括：T4、低分化、神经及脉管浸润。肿瘤最大直径与No.5、No.6组淋巴结转移并不相关(P>0.05)，与国内多数研究[14,16]结果不一致；考虑可能与肿瘤异质性及特殊的生物学行为有关，肿瘤沿胃壁黏膜横向生长，而未纵向浸润。在病理统计时发现，有多例病例癌灶浸润最大直径大于3 cm，而浸润深度只为黏膜，无淋巴结转移。
四、No.5、No.6组淋巴转移情况对生存率影响
本研究中，No.5淋巴结阳性组3年生存率为25.0%，No.5淋巴结阴性组3年生存率为57.8%,No.6淋巴结阳性组3年生存率为18.2%，No.6淋巴结阴性组3年生存率为53.8%，阳性组生存率均劣于阴性组，且两者间差异具有统计学意义(P<0.05)。结果表明，对于Siewert Ⅱ型AEG,若幽门区域淋巴结有转移，预后不良，此时应该扩大淋巴结清扫范围，彻底清扫幽门区域，采用全胃切除+D2淋巴结清扫较为合适。
本研究有如下不足：①回顾性、单中心、小样本研究可能存在选择偏移；②随访资料只统计分析了3年生存率，且术后辅助治疗因素未考虑，可能导致生存率偏差。
综上所述，我们认为对于Siewert Ⅱ型AEG,若术前、术中发现肿瘤为T4、低分化、神经及脉管侵犯，此时幽门区淋巴结转移率较高，手术方式更适宜采用全胃切除+D2淋巴结清扫。
