血液透析老年终末期肾病患者生存状况及其影响因素

陈江秀 高敏捷 韩珠 莫世松

(海南省第三人民医院，海南 三亚 572000)

终末期肾病(ESRD)是指机体双侧肾功能出现慢性、不可逆性损伤。患者患病初期症状不明显，随着病情进展，机体肾脏功能进行性下降，机体代谢废物、水电解质等物质无法正常排出，加重病情，形成恶性循环，最终导致患者出现尿毒症一系列症状〔1，2〕。透析是ESRD患者的主要治疗方式，主要透析方式有血液透析、腹膜透析两种，其中血液透析是将体内血液通过特殊装置引流至体外，经弥散、对流等方式进行物质交换，旨在清除体内代谢的废物，保持水、电解质、酸碱平衡；此外，血液透析还能清除机体内多余水分，最终将净化后的血液回输至体内〔3，4〕。因老年患者属于特殊人群，生理功能、认知功能下降，长期营养不良，且易合并多种代谢性疾病，身体耐受力较低，加之受负性情绪严重等因素影响，导致老年ESRD患者在接受血液透析治疗后仍存在较高的死亡率，预后不佳〔5，6〕。本研究分析老年ESRD患者血液透析治疗的生存状况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究遵循海南省第三人民医院医学伦理委员会相关规定，且病历资料的采集与翻阅均获得患者或家属同意。回顾性分析2015年6月至2017年5月接受血液透析治疗的110例老年ESRD临床完整资料，其中男59例，女51例；年龄60～82岁，平均年龄(71.52±6.75)岁。

1.2入选标准 (1)纳入标准：①年龄≥60岁；②均首次行血液透析治疗；③血液透析治疗时间≥3个月；④临床资料完整。(2)排除标准：①伴严重感染性疾病；②消化道出血；③营养不良者；④肝肾功能障碍者；⑤恶性肿瘤患者。

1.3血液透析 采取碳酸氢盐进行透析，2～3次/w，4 h/次，血流量：250～300 ml/min，方案可根据病情及透析充分性等进行适当调整。

1.4分组情况 以2019年6月为截点，记录患者预后生存状况；42例死亡的患者纳入死亡组，68例存活的患者纳入存活组。

1.5资料收集 采用自行设计的一般资料调查问卷，对基线资料进行统计、分析，内容主要包括：性别、年龄、Charlson并发症指数(CCI)〔7〕、合并基础疾病(糖尿病肾病、高血压肾病等)、实验室相关指标(胆固醇、血浆白蛋白、前白蛋白)。其中CCI定义及判定标准为：并发症常包括①脑血管病变：如脑出血、脑梗死；②心血管病变：如充血性心力衰竭、心肌梗死；③慢性阻塞性肺气肿、痴呆、结缔组织病变、糖尿病(普通型赋值1分，伴其他部位损害赋值2分)、实体瘤(无转移赋值2分，转移赋值6分)、消化性溃疡。

1.6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件，正态分布数据采用独立样本t检验、χ2检验，不符合正态分布或方差不齐的数据采用非参数的秩和检验；多因素采用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年ESRD患者血液透析治疗的生存状况单因素分析 年龄、糖尿病肾病、总CCI分值、血浆白蛋白、前白蛋白、胆固醇均可能是老年ESRD患者透析治疗生存状况的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年ESRD患者血液透析治疗的生存状况单因素分析〔n(%)〕

2.2老年ESRD患者血液透析治疗的生存状况多因素分析 将单因素分析中有意义的自变量纳入，并经Logistic多因素回归分析证实，高龄(>75岁)、合并糖尿病肾病、总CCI分值较高(≥5分)、血浆白蛋白水平较低(<35 g/L)、前白蛋白水平较高(>30 g/L)、胆固醇过低(<2.5 mmol/L)均可能是影响老年ESRD患者透析治疗后生存状况的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年ESRD患者血液透析治疗的生存状况多因素分析

3 讨 论

近年来，随着社会人口逐渐老龄化，老年ESRD发病率逐渐升高，透析人群中老年患者的比例随之增高，因该类人群存在与年龄相关的脏器功能病变及代谢等问题，老年ESRD患者的治疗问题备受关注〔8〕。由于老年患者机体无法耐受血液透析及疾病本身的变化，容易伴发多种并发症，并加重原发疾病，增加患者死亡风险。及时探寻导致老年ESRD患者生存状况的影响因素，并积极防治风险因素，对临床改善老年患者的预后，提高生存质量具有重要意义〔9〕。

本研究结果显示，>75岁、合并糖尿病肾病、总CCI分值≥5分、血浆白蛋白水平<35 g/L、前白蛋白水平>30 g/L、胆固醇<2.5 mmol/L均可能是老年ESRD患者透析治疗后生存状况的影响因素。究其原因为：①高龄患者在血液透析治疗过程中，营养物质大量丢失，胃肠功能、吸收能力减退容易出现营养不良、贫血等现象，机体免疫力严重低下，感染风险极度升高；高龄患者机体生理功能、免疫防御功能随之下降，此外原发病及多种并发症导致的病理损伤，导致机体耐受力下降，容易出现透析不彻底，血中毒、脑血管自主神经调节障碍等不良现象，影响预后生存〔10，11〕。②糖尿病肾病患者因机体长期处于高血糖状态，细胞吞噬、黏附功能受损，免疫调节反应性下降，长期血液透析过程中，加上各种医源性操作，导致患者罹患感染等概率较高；此外，高血糖易增强机体蛋白的糖基化反应，降低抗氧化应激功能，长时间的高氧化应激水平容易增加机体内氧化应激的产物，造成脂质过氧化反应失控，导致糖尿病肾病患者的炎症状态加重，心血管相关并发症增多，直接影响老年患者血液透析治疗后的生存情况〔12，13〕。③血浆白蛋白是由肝细胞合成，主要用于调节组织与血管之间水分的动态平衡；此外，其还具有运输与解毒的作用，可结合体内难溶性的小分子形成易溶物质，还可以把有毒的物质运输到解毒器官，利于促进机体健康。肝功能异常、营养不良、消化道疾病及肾源性低蛋白血症等患者常发生白蛋白含量降低，老年患者因长期血液透析，加上本身身体素质相对较差，机体内毒素蓄积，排泄屏障受损，大量白蛋白从尿液中流失，且流失的白蛋白远远大于机体合成的白蛋白量，血浆中白蛋白水平急剧下降，机体出现营养不良，毒性物质难以排出，如此形成恶性循环，影响患者预后生存状况〔14，15〕。④前白蛋白是由肝细胞合成，半衰期较短，只有12 h，相较于转铁蛋白及白蛋白，其对反映机体营养状态更为敏感，前白蛋白水平与透析时CCI值均能够间接反映患者营养状况。因血液透析具有一定的创伤性，长期的透析过程中，患者易出现纳差、恶心呕吐等不良反应，机体胃肠功能下降，吸收能力减退，蛋白质及营养摄入少，透析过程中容易导致营养物质大量丢失，高龄患者贫血、营养不良风险更高，患者前白蛋白水平及血红蛋白水平随之下降，死亡风险增高〔16，17〕。⑤血液透析患者因需摄入限制蛋白质的特殊饮食，造成机体蛋白质含量水平及能量摄入不足，机体蛋白分解，形成负氮平衡，造成胆固醇过低引起的感染风险增加；胆固醇是细胞膜重要组成部分，是有效维持细胞膜完整性、流动性的重要保障，水平过低，容易导致细胞瓦解，脑血管平滑肌细胞结构改变，细胞通透性增加，最终导致脑出血性梗死风险升高，直接影响老年患者透析治疗的预后〔18〕。

本研究属于回顾性分析，仍存在一定的不足，纳入的样本数量较少，对可能导致老年ESRD患者血液透析治疗生存的影响因素纳入不全面，如患者经济条件、残余肾功能评估等，上述情况均会导致研究结果具有一定的偏差，因此就老年ESRD患者透析治疗后的生存状况及其影响因素，希望在未来能够展开多样本、多中心的深入研究加以佐证，以提高临床老年患者的预后。