老年后循环脑血管病变造影特点及相关临床事件

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年3月至2018年3月广州医科大学附属第六医院神经外科收治住院，经脑血管造影(MRA/DSA)检查证实的后循环血管病变的老年患者76例，均处在不同的临床表现阶段，其中男50例，女26例，年龄60～72岁，平均(64.55±3.65)岁。其中高血压45例，高脂血症44例，糖尿病19例，吸烟48例，冠心病23例。所有病例按照中国PCI的专家共识〔2〕标准执行，已签DSA检查知情同意书。

1.2研究标准 ①后循环相关缺血事件(如眩晕、视物不清、共济失调、猝倒等)为主要临床表现；②听觉脑干反应(ABR)检查示内耳系统缺血现象；③具有脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等)；④排除前循环脑梗死、神经肿瘤、后循环出血性脑卒中；⑤排除非后循环血管病变所致眩晕，如良性发作性位置性眩晕(BPPV)、听觉平衡系相关结构炎症、梅尼埃病、低血压或精神疾病性眩晕等；⑥排除禁做头部MRI检查、造影剂过敏者。

1.3MRA检查先用3.0TMR机行头部平扫排除梗死、出血、肿瘤，再用时间飞跃(TOF)法行头颈部MRA(具体参数省略)，了解后循环血管情况，予以筛查。

1.4DSA检查用改良的Seldinger法，分别对双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、椎动脉(VA)进行正、侧位造影，对常规造影显示不清可疑者，再进行旋转造影。

1.5后循环血管造影形态评价后循环血管形态异常分类见表1。VA发育不良是指管腔全程一致性变细，直径<2 mm或为对侧的1/4～1/3〔3〕。VA优势是指VA直径相差≥0.3 mm，或当两侧VA直径相当时，一侧VA与BA连接更紧〔4〕。BA扭曲程度分级如下：0级为无弯曲；1级为BA轻度偏向一侧和(或)弯曲；2级为显著偏向一侧；3级为BA位于脑干边缘以外或达桥小脑角区〔5〕。

表1 后循环系统血管形态异常分类

1.6血管狭窄计算方法及程度临床上，计算病变部位是以每根血管作为单位分段计算，血管狭窄主要是指脑部供血动脉及颅内血管主干上的病变，颅内血管二级以上血管病变排除。血管狭窄计算公式：狭窄率(%)=(1-N/D)×100%，N为测得最狭窄处直径，D为BA远端正常血管直径。狭窄程度分为：无狭窄(0%)，轻度(≥1%且<50%)，中度(50%～69%)，重度(70%～99%)和完全闭塞(100%)。上述两项为北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)标准〔6〕。

1.7统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行t检验、χ2检验和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1后循环血管形态异常分布 VA狭窄31例(40.8%);BA扭曲1级5例、2级13例、3级5例；VA、BA、PCA其他血管病变类型在后循环血管形态异常中所占比例较少，是后循环血管病变的较少的影像学表现。见表2。

表2 76例后循环血管形态异常分布〔n(%)〕

2.2PCI事件相关影响因素 VA狭窄<50%组与VA狭窄≥50%组高血压、糖尿病、高脂血症发生率差异具有统计学意义(P<0.05)；另外，BA扭曲0～1级组与2～3级组VA优势和高脂血症发生率差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PCI事件相关影响因素比较〔n(%)〕

与VA狭窄<50%比较：1)P<0.05；与BA扭曲<2级比较：2)P<0.05,3)P<0.01

3 讨论

大脑后循环(PCC)即椎基底动脉系统，主要由双侧VA、BA、双侧PCA及其分支组成，主要管理大脑中线及其周围结构(如延髓、脑桥、中脑、小脑、前庭神经系、枕叶、丘脑、部分颞叶等)和部分脊髓的血供。后循环血管病变常导致其相应区域供血不足，引起暂时或持续的临床表现。比如临床上常见的各种眩晕症状，其主要是椎基底动脉系统血管病变使前庭神经系统缺血敏感区某一结构血供不足所引起的病理生理表现〔7〕。另外，还伴有恶心、呕吐，偶有耳鸣等临床表现。椎基底动脉系统不同部位的血管病变所引起的临床表现不尽相同。

VA异常主要表现为粥样硬化性狭窄、血管发育异常和扭曲等。VA粥样硬化性狭窄是血管自身生理性或病理性退化引起的血管形态异常的影像学表现，其可致血管管壁增厚、管腔狭窄、血管弯曲及其弹性降低，以往研究显示其与高脂血症、糖尿病、高血压等危险因素有关。短暂脑缺血发作(TIA)时有BA狭窄者较血管正常者PCI事件的发生率明显提高，并且认为BA狭窄是脑卒中事件的独立危险因素〔8〕。动脉附壁斑块是血管腔狭窄的原因之一，它脱落可栓塞远端血管，造成其相应区域的组织缺血，引起一系列临床表现。

VA发育异常主要表现在起始、行径、数量、管径等变异及VA分支与发育不良。研究表明，VA发育不良是PCI事件的独立危险因素〔9，10〕。VA优势组较非优势组眩晕程度明显严重，而且认为血管性眩晕与VA优势有关〔11〕。本研究中VA发育不良在VA发育异常的诸多类型中相对多见，其可能是与PCI事件(如眩晕)有关的危险因素。若单侧VA发育不良，能被对侧代偿时，可不发生PCI事件。如果同时伴有对侧VA病变或功能性血流减少时，可能发生PCI事件，进而发生血管粥样硬化、管腔狭窄等病理变化。还有，一些学者研究表明，VA是亚洲人PCI事件的主要病变血管〔12，13〕。本研究中VA狭窄、VA发育异常发生率与上述文献报道相似。

临床上，BA扭曲比较常见，但目前尚不清楚其发生机制。本研究中显示，BA扭曲是BA的主要病变类型，在后循环血管病变中比例较高，其可能与老年PCI事件有关。老年患者BA扭曲是PCI事件的危险因素〔14〕。有学者研究表明，粥样硬化、高血压、高龄等是动脉扭曲的重要影响因素〔15〕。

BA扭曲与VA优势有关〔16〕，本研究结果与上述文献基本符合。VA优势可改变椎基底动脉汇合部位的血流动力学，使汇合部位受力不均衡，从而使BA发生扭曲，其可能是BA扭曲的重要影响因素。

目前，关于BA扭曲与PCI事件的关系还不清楚。有学者研究认为，BA扭曲患者伴有血管危险因素时发生脑桥缺血事件的可能性增大〔17〕。因此，伴有以上血管危险因素的患者要高度重视PCI事件的发生。

总之，VA狭窄、VA发育异常、BA扭曲是后循环血管的主要病变类型，随着VA狭窄和BA扭曲分级的严重，更易发生PCI事件。临床上，对合并有脑血管危险影响因素的患者，应尽早、积极行脑血管影像学检查，尽早预防PCI事件的发生。