品管圈活动对降低术后恶心呕吐发生率的效果评价

董梦婷，周翠萍，陈妃葵，庞振雄

（1.湛江市第一中医医院，广东 湛江 524043；2.湛江中心人民医院，广东 湛江 524037）

据相关报道[1-4]，术后恶心呕吐是围术期常见的并发症之一，其发生率为20%～30%，在腹腔镜手术患者中发生率可达54%～92%。术后剧烈的恶心呕吐可能导致伤口裂开、误吸、颅内压升高及电解质紊乱，甚至危及患者生命。这一术后并发症已引起医护人员的高度重视，但目前尚没有一种药物或治疗方法能完全预防。品管圈（QCC）是由相同相近或具有互补工作关系的人们自发组织的团队活动，旨在共同解决护理工作中存在的疑难问题，并针对这些问题而实施最佳护理服务的方式[5-6]。本课题通过开展品管圈活动，运用PDCA循环工作程序，从护理入手，提高护理质量，以降低术后恶心呕吐发生率，并建立护理工作新标准，为今后手术室护理工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

（1）年龄≥18岁；（2）所有麻醉方式的术后患者，包括：插管全麻、静脉全麻、神经阻滞麻醉、腰硬联合麻醉者。排除标准：（1）术前已有呕吐症状者；（2）局部麻醉者。选择2018年1月1日至5月31日未开展品管圈活动实施手术治疗的患者67例设为对照组，其中男32例，女35例；年龄18～85岁，平均（60.39±1.27）岁。选择2018年6月1日至12月31日开展品管圈活动实施手术治疗的患者80例设为实验组，其中男38例，女 42例；年龄 19～86岁，平均（60.61±1.24）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 品管圈的组成

本科于2018年6月1日成立品管圈小组，圈员7人，其中高级职称1人，中级职称2人，初级职称4人。辅导员1名，由手术室护士长担任；圈长1名，由领导能力及专业能力强的高级职称护士担任，注册圈号为“护爱圈”。圈员通过头脑风暴法选出临床中常见问题，经过圈员讨论与投票结合辅导员意见，最终选取“降低术后恶心呕吐发生率”为本活动的主题。选题理由为与麻醉科（手术室）政策相符合，执行改进结果有利于科室发展，可行性强。品管圈内活动安排为每周两次，每次活动均有记录。

1.3 方法

本活动按PDCA工作程序进行。（1）计划（Plan）：①选定主题：调查人数共67人，其中发生术后恶心呕吐的人数为9人，占13.43%。其中使用阿片类药物、使用镇痛泵、手术时间1～2小时、插管全麻、女性、不抽烟以及有术后恶心呕吐病史是患者术后发生恶心呕吐的主要影响因素。圈员依据重要性、可行性、迫切性、圈员能力4个评分项目进行汇总评分，最终选定活动主题为“降低术后恶心呕吐发生率”。②设定目标值：根据调查结果数据整合得出术后发生恶心呕吐概率为13.43%，此值为现状值。根据柏拉图显示结论得出发生术后恶心呕吐的主要原因占比是78.26%，此值为改善重点。根据圈能力整合表得出本圈圈员的圈能力为72.86%，因此得出：目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=13.43%-（13.43%×78.26%×72.86%）=5.77%。③设定理由：为降低患者术后恶心呕吐发生率，针对诱发重点原因，针对性分析执行改善，达到改善最大值，加速患者术后恢复，使其早日出院。④要因分析：根据要因分析表得出：使用阿片类药物、使用镇痛泵、手术时长1～2小时、插管全麻、女性、不抽烟、有术后恶心呕吐病史，这些均是术后发生恶心呕吐的主要原因。⑤拟订护理对策：自诉有术后恶心呕吐病史、不抽烟、女性患者往往术后恶心呕吐厉害，对策内容为术前给予胃黏膜保护药或抑酸剂；手术时间在1～2小时，由于患者术中处于创伤激活期，未达到深度麻醉，术后患者恶心呕吐导致难以进食休息，对策内容为手术室护理物品准备及时充分，物品准备准确率需达100%。护士长制订术前器械物品“三查四对”，严格禁止物品未核对准确就进行手术，以缩短手术时间。（2）实施（Do）：按照拟定的活动方案实施计划。圈长定期或不定期了解各措施的落实情况，了解工作成效，若过程中发现新问题，再次组织成员集中讨论、科学验证、彻底解决，最终实现护理措施的持续改进。（3）确认（Check）：活动结束后，采用Meta分析、统计图表等方法，分别检测所得数据。活动前患者术后恶心呕吐发生率为13.43%；活动后患者术后恶心呕吐发生率为2.50%；目标达成率=（2.50%-13.43%）/（5.77%-13.43%）×100%=142.69%，进步率=（13.43%-2.50%）/13.43%×100%=81.38%。附加效益：缩短患者平均住院日，降低住院费用；提高患者住院满意度。经济效益：口碑相传，带来更多患者资源。根据对策改进取得的效果，圈内总结整理出《术后恶心呕吐预防措施准则》：①术前病房给予护胃药与止吐药进行预防干预，同时安抚患者情绪，使其得到足够休息；②术前访视患者，注意患者是否有术后恶心呕吐的诱发因素，根据具体情况拟定麻醉方式，尽可能使用多模式麻醉方案与镇痛方案；③对于轻中度疼痛患者，使用非甾体药物或其他镇痛药物替代阿片类药物，中重度疼痛患者结合年龄体重基础病史酌量减少阿片类药物的使用；④术中术后常规给予足量止吐药与护胃药；⑤对于术后使用镇痛泵患者应进行一天以上术后访视，对于出现不良反应的患者需立刻进行治疗；⑥护理人员需每天对第二天手术的手术器械进行盘点，同时需要跟手术医生进行核对，对于出现错漏的器械需马上进行替换补给。（4）改进（Action）：①主题选定：对于主题的选定开始定题空泛，操作性不强，经领导指点后更改主题，符合科室实际情况，立意明确；②活动计划拟定：能按进度完成计划；③现况把握：圈员利用调查问卷、现场调研法进行数据收集以及原因分析，结论客观，但是对于运用品管圈手法尚不够熟练，需要加强培训；④目标设定：收集样本量不大，可能存在一定误差，但总体不影响目标设定数值的合理性；⑤解析：能有效运用品管圈，准确找到问题重点，但是部分圈员头脑风暴未能达到很好的效果，需增强分析思维；⑥对策拟定：圈员对问题总结归类能力强，对策拟定针对性强；⑦对策实施与检讨：对于拟定的对策方案执行顺利，达到预期改进的效果，但是其中有些细节部分（如人文关怀方面）需要进一步完善；⑧效果确认：未能达到预期目标值，可能跟样本量不足有关，需要继续改进；⑨标准化：制订标准在科室全面实行，逐步完善各项流程。经过简短的会议讨论，通过原因分析发现问题，初定下期活动主题为“降低手术器械供应过程的出错率”。

1.4 评价

分别统计两组患者术后恶心呕吐发生率、平均住院日、住院费用以及患者满意度。

1.5 统计学处理

调查所得数据用SPSS 20.0统计软件进行χ2检验，计量资料以（±s）描述，组间比较采用t检验，计数资料以百分比进行描述，组间比较采用χ2检验，双侧检验水准α设为0.05。

2 结果

实验组患者恶心呕吐发生率、平均住院日、住院费用低于对照组（P＜0.05），而患者满意度则高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者术后恶心呕吐发生率、平均住院日、住院费用以及满意度比较

3 讨论

3.1 品管圈活动运用PDCA循环，实施护理程序持续改进，可降低患者术后恶心呕吐发生率

术后恶心呕吐（PONV）发生率为30%～50%，而女性、PONV史及围术期应用阿片类药物的患者其PONV发生率可达70%～80%[7]。表1显示，品管圈活动前调查67例患者中发生术后恶心呕吐的有9人，占13.43%。在患者术后恶心呕吐的主要原因调查中显示，使用阿片类药物、使用镇痛泵、手术时间在1～2小时、插管全麻、女性、不抽烟以及有术后恶心呕吐病史是发生PONV的重要影响因素，极大地影响了患者的术后康复，降低了治疗效果，增加了患者的恐慌。品管圈（Quality Control Circle，QCC）由日本石川馨博士所创，我国于1978年开始有计划、长期地开展全国性QCC活动，其活动名称为质量小组[8]。本活动中每个圈员都充分发挥了个体积极性，激发自身潜能，通过护理PDCA管理[9]，回顾性分析发生术后并发症的要因，再针对临床护理中现存的问题，从治疗、护理措施上改进，从而达到减少并发症的目的。从表1结果可见，实验组患者术后恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05）。实践证明，品管圈活动集思广益，通过集体活动制订护理对策，按一定的活动程序进行，能有效降低患者术后恶心呕吐发生率。

3.2 品管圈活动可带来附加效益，降低平均住院日、住院费用以及提高患者满意度

品管圈活动侧重点在于临床护理问题的经验性与科学性解决方案的制订[10]。通过品管圈活动的行政手段干预，如术前做好一切准备缩短手术时间，加强与麻醉师、手术医生的密切配合，术中让患者吸氧，对于术后使用镇痛泵患者进行一天以上术后访视，对于出现不良反应的患者及时给予治疗措施，运用PDCA循环的活动程序，达到预期改进的效果，提高疗效，降低术后恶心呕吐发生率，减少胃肠道不良反应，患者能尽早进食，快速康复，缩短住院日，减少住院费用，提高患者满意度。表1结果显示，实验组患者平均住院日、住院费用低于对照组（P＜0.05），而患者满意度则高于对照组（P＜0.05）。品管圈活动既可以提升护理人员的理论知识与业务水平，又符合当前医疗卫生改革需要[11]。按照拟定的活动方案实施计划，最终实现护理措施的持续改进。根据对策改进取得的效果，圈内总结整理出《术后恶心呕吐预防措施准则》，为今后的手术室护理工作提供参考。