枣核致小肠穿孔1例临床特点与诊治分析

朱金明

消化道异物通常分为食源性（鱼刺、骨片等）和非食源性（金属、假牙等）异物，约80%～90%能自然排出，10%～20%需内镜处理，仅1%需要外科手术介入［1］。其中，食源性消化道异物所致的非外伤性肠穿孔因误食史常被忽视，术前诊断困难，易发生误诊误治，若处理不及时可引发严重不良后果［2，3］。 现将笔者所在医院成功救治的1例因误食枣核导致小肠穿孔病例的临床诊治特点及经验总结如下。

1 病例资料

患者，男，66岁，因腹痛、腹胀12 h急诊入院。既往体健，无“消化道溃疡病”史。12 h前餐后出现腹痛、腹胀，以脐周及右侧下腹部为著，无放射痛，伴恶心、呕吐，为宿食，呕吐后腹痛、腹胀无缓解，且呈持续进行性加重，伴发热，停止排气、排便。入院查体：T 38.0 ℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 140/80 mmHg。急性病容，神清，心肺查体未见异常。腹饱满，未见胃肠型及蠕动波。腹部压痛、反跳痛，以脐下偏右侧为著，未扪及明显胀大肠袢或异常包块，Murphy征阴性，肝肋下未及，脾未触及，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。肛诊阴性。辅助检查：血常规示“白细胞计数12.24×109/L，中性粒细胞分类83.6%，红细胞计数4.52×1012/L，血红蛋白 144 g/L，血小板计数 174×109/L”，其他生化指标、血淀粉酶、凝血检验均未见异常。腹部立位X线片仅提示 “腹中部小肠袢轻度扩张，内见气液平面，考虑肠梗阻”。入院诊断：（1）肠梗阻；（2）急性腹膜炎。

入院后给予禁食水，胃肠减压、灌肠、抗感染、解痉及补液支持对症处理，病情无缓解，实施腹部螺旋 CT平扫（multislice CT，MSCT）并多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），临床仔细阅片后认为小肠腔内存在可疑异物（图1），但无法确定即系病因，鉴于患者临床症征有进行性加重趋势，遂急诊行剖腹探查。术中见腹腔内有少量淡黄色略显浑浊炎性渗液，小肠梗阻以胀气为主，回肠中段肠管间有粘连并被覆脓苔，分离粘连后，见小肠壁被腔内一枚质硬枣核尖端刺透、穿孔直径约0.3 cm，枣核较大、长径约3.5 cm，横亘嵌顿于肠腔内（图2），其他腹、盆腔脏器未见异常。术中诊断“（1）小肠异物并穿孔；（2）肠梗阻；（3） 急性腹膜炎”，实施“小肠异物取出并穿孔修补术”。术后再次追问病史，患者回忆3 d前曾进食朋友自新疆寄送的大枣。

术后患者恢复顺利，随访1年，无并发症。

图1 MSCT多平面重建影像

图2 枣核致肠穿孔术中所见

2 讨论

2.1 临床表现特点消化道穿孔分为外伤性与非外伤性，外伤性消化道穿孔有确切的外伤史，诊断相对较易。异物被误食后可发生嵌顿，导致消化道穿孔或梗阻，属于非外伤性消化道并发症［4-6］。枣核呈纺锤形，两端尖锐，质坚硬，误吞后其尖端容易扎入或刺穿消化道管壁而引起严重并发症。本例新疆大枣果核长径达3.5 cm，被误食实属少见。

枣核所致小肠穿孔具有如下两大突出的临床特点：（1）误食史多隐晦或易被遗漏。本例发病距进食红枣相隔3 d，其间无任何不适，缺乏误食记忆或自觉关联，故未能自病史询问中获取有价值参考。（2）临床病征缺乏特异性。该例以“肠梗阻合并腹膜炎”就诊，症状表现及查体缺乏特异性。同时，枣核尖端刺破肠壁所形成的孔径小，直径仅约几毫米，肠液外溢少，病损处易被网膜或邻近肠管粘连包裹，限制了肠道内气体向腹腔扩散，因而腹膜炎体征相对较局限，同时影像学检查发现腹腔游离气体的阳性率低，增加了临床研判的难度。正是由于该病临床症征缺乏特异性，加之患者又不能及时提供异物吞食史，故该例术前未能确诊。

2.2 影像学检查特征急腹症的无创检查主要有超声、腹部X线片、CT等。腹部超声因受肠腔内气体或胀大肠袢的干扰，对于肠道病变诊断价值有限。腹部X线片密度分辨率低，易受二维投照空间结构重叠的影响，且对于以木质结构为主的枣核穿透力强，故腹部平片诊断的阳性率低，本例也仅显示中腹部小肠轻度扩张并气液平面，临床参考价值有限。

腹部MSCT及多平面重建（MPR）可精确定位消化道异物位置、形态以及与消化道管壁的关系，对于判断消化道损伤程度和并发症有明显优势，可作为首选检查方法［7，8］。枣核所致消化道损伤的典型MSCT及MPR图像显示，肠腔内可见梭形或纺锤形较高密度影，中空或密实结构，两端尖锐细长，斜行或横插在消化道管壁上，穿孔点管壁周围存在小的游离气体称之为“哨兵气体征”或“小泡征”，邻近区域见斑片状或索条状炎性密度增高影及腹腔内积液。但在实际工作中，MSCT诊断消化道异物穿孔仍受到肠内容物、CT层厚、观察方法及阅片医师的诊断意识等诸多因素影响。该例无“哨兵气体征”，仅见受损处肠壁略显水肿增厚。因此，检查申请单的撰写质量以及临床与技能科室医师间的充分沟通，是最大可能达成正确判断、最低程度出现误诊的前提之一，也是临床诊疗质控追求的目标之一［9，10］。

2.3 手术治疗注意事项枣核所致肠穿孔的外科治疗基于其所引起的肠梗阻、腹膜炎等并发症的手术指征，关键在于对手术时机、手术指征的把握，手术决定应及时果断，若贻误病情则会导致诊疗过程复杂化，发生严重感染，甚至危及生命［11，12］。 术中要全面、仔细探查腹、盆腔，检查枣核两端是否均刺破了肠壁，是否存在多个枣核致伤或多处损伤，以免漏诊。另外，腹腔镜技术在病因未明或难诊性急腹症的临床救治中具有探查全面、创伤小、恢复快的优势，值得推荐［13，14］。 但是，术者腹腔镜下操作熟练程度以及针对患者病情的个体化施治策略，是达成早期快速康复目的之前提。该例因患者近亲属曾有在外院实施腹腔镜手术出现严重并发症的不良阴影，故其本人强烈要求实施常规开腹手术探查。

2.4 防范贻误诊治措施（1）病史采集应全面细致，不要遗漏特殊饮食史，加强对急腹症病因多样性的认识；（2）重视临床病征具有非特异性的急腹症患者，特别关注那些反应迟钝、体质偏弱老年人病情的动态变化，及时调整治疗策略；（3）在疑似消化道异物患者的诊治过程中，合理选择应用MSCT及三维重建、内镜等辅助检查技术手段，最大限度及早诊断并个体化因病施治。

另外，现今社会上存在保健类虚假宣传，歧义或曲解中医理论，误导老年人食用枣肉后含核“生津”能滋养脏腑与肌肤、改善便秘，这可能是发生枣核误食的原因之一。因此，要求医护人员应加大科普宣传，培养人民群众对卫生保健的正确认知，从而规避意外风险。

下图3、4：历建强，孟 敏，赵月菊，等.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤1例（正文254～256页）

图3 患者术中快速病理切片

图4 患者术后病理切片