罗哌卡因复合右美托咪定骶管阻滞在小儿尿道下裂成形术中的应用

曾 毅，李忠云，陈 磊

尿道下裂是小儿常见的先天性泌尿系统畸形，外科手术治疗是唯一有效的方法，然而由于阴茎部位皮肤柔嫩，神经末梢分布广泛，并且术后患儿阴茎会周期性勃起及留置导尿管或支架、同时在术后由于新建立的尿道水肿，尿液对尿道损伤后的刺激作用，导致患儿术后往往存在较为严重的疼痛［1，2］，而严重的疼痛会导致患儿哭闹、拒食及搔抓导尿管导致尿道狭窄、尿瘘等一系列并发症，影响术后康复。目前骶管阻滞复合全身麻醉的方式是此类小儿脐下手术的常用麻醉方法，其特点在于骶管阻滞时使用的局麻药不仅能减少全麻药物的用量，还能为术后提供长时间的镇痛，该研究旨在观察罗哌卡因复合右美托咪定对小儿尿道下裂成形术术后疼痛及不良反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经西双版纳傣族自治州人民医院伦理委员会批准，患儿监护人自愿签署知情同意书，选取2018年12月—2019年3月择期行尿道下裂成形术的患儿54例，随机分为L组（单纯罗哌卡因组）和LD组（罗哌卡因复合右美托咪定组），每组27 例，年龄 2～5 岁，体重 10～22 kg，ASAⅠ～Ⅱ，术前合并有中枢神经系统疾病或先天性心脏病、凝血功能障碍、穿刺部位感染、上呼吸道感染及哮喘，酰胺类局麻药过敏史被排除在外。

1.2 麻醉方法所有患儿禁食8 h，禁饮2 h，由患儿监护人陪伴进入麻醉准备间，开放静脉后监测指脉氧饱和度，静脉给予阿托品0.01 mg/kg，并使用6%的七氟烷复合氧流量4 L/min进行面罩吸入诱导，患儿入睡后转运至手术间继续面罩吸入3%七氟烷并监护ECG、无创血压、SPO2，给予丙泊酚1 mg/kg后转为侧卧位在B超引导下行骶管单次穿刺，分别注入局麻药1 ml/kg（L组单纯0.2%罗哌卡因；LD组0.15%罗哌卡因+1μg/kg右美托咪定），手术开始后关闭七氟烷，并持续静脉泵注丙泊酚6 mg/kg·h维持麻醉，术中输液为10 ml/kg·h复方电解质。手术结束后停止丙泊酚泵注，并送麻醉后恢复室（PACU）观察，当Steward苏醒评分≥4分时送回病房。

1.3 观察指标（1）记录患儿年龄、体重、身高、手术时间、麻醉时间、苏醒时间（停止全麻药物输注至Steward苏醒评分≥4分的时间）。（2）记录术后6 h、12 h、24 h、48 h 内的疼痛评分。 （3）记录术中麻醉效果（切皮时是否有体动）和术后镇痛不足追加曲马多的次数及术后尿潴留（运动阻滞），心动过缓、过度镇静，恶心呕吐等不良反应。疼痛评分采用儿童疼痛行为学评分 （FLACC评分），通过观察患儿表情、腿、活动性、哭闹、可安抚性五项指标进行评价，每项0～2分，总分10分，若评分≥4分，判定为镇痛效果不佳并追加非阿片类药物曲马多2 mg/kg，Ramsay镇静评分：1分，清醒但焦虑；2分，清醒合作；3分，安静入睡；4分，对大声刺激反应敏捷；5分，大声刺激反应迟钝；6分，大声刺激无任何反映；评分≥4分定义为过度镇静；心动过缓判定标准为低于术前心率的20%。

1.4 统计学处理使用SPSS 23.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成对样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况、手术、麻醉时间及苏醒时间比较两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患儿一般情况及手术、麻醉和苏醒时间比较（x±s）

2.2 术后不同时间点的FLACC疼痛评分在术后疼痛方面，与单纯罗哌卡因组（L组）比较，LD组在术后6 h、12 h、24 h镇痛效果较好，差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）。 见表 2。

2.3 术中麻醉效果、术后镇痛补救次数及不良反应发生率在外科切皮时发生体动及术后镇痛不足追加曲马多的次数方面，与L组比较，LD组麻醉效果更佳，无体动反应，术后追加镇痛药物的次数较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后尿潴留，心动过缓、过度镇静，恶心呕吐不良反应方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表2 两组术后不同时间点的FLACC疼痛评分比较（x±s）

表3 两组术中麻醉效果、术后镇痛补救次数及不良反应发生率比较［例（%）］

3 讨论

近年来人们通过将佐剂（芬太尼、可乐定、地塞米松、右美托咪定等）加入到局麻药中，来改善区域阻滞的效果得到了肯定，同时还可以减少局麻药的用量，保证了阻滞的安全性［3，4］。 对于小儿因生理发育不成熟，对局麻药的中毒阈值较成人低，同时小儿骶管阻滞前通常处在镇静或麻醉状态下，轻度的局麻药中毒反应往往被全身麻醉所覆盖，造成有效识别存在困难，因此通过减少局麻药的给药剂量来保证小儿骶管阻滞的安全性具有一定的临床意义。同时有研究表明［5］，右美托咪定作为硬膜外的佐剂，能够改善麻醉效果，显著降低术后疼痛强度并延长镇痛的时间。尽管有研究［6］发现在硬膜外腔给予右美托咪定后对脊髓缺血没有影响，但少突胶质细胞脱髓鞘的发生率的增加具有统计学意义，另一项研究［7］报道右美托咪定可减少左旋布比卡因的浓度，改善儿童骶管阻滞后的镇痛效果，而无任何神经系统的不良反应，且最近的荟萃分析［8］也表明作为硬膜外麻醉的佐剂通常是安全且耐受性良好的。

该研究未单独设置与试验组（LD组）相同浓度的0.15%罗哌卡因，而使用单纯0.2%的罗哌卡因作为对照组（L组），主要在于有研究［9］发现右美托咪定复合罗哌卡因在小儿骶管阻滞时半数有效浓度（EC50）为0.133%，而单纯使用罗哌卡因为0.171%。

该次研究显示，在疼痛控制方面，LD组在术后6 h、12 h、24 h的疼痛评分明显降低，而L组虽然在术后6 h的疼痛评分小于4分，但与LD组比较差异有统计学意义，主要考虑和单次注射单纯罗哌卡因的作用时间有限仅4～6 h有关，而LD组在术后12 h，24 h 疼痛评分与 L 组比较明显降低（P＜0.01），这和程琛等［10］报道0.5%罗哌卡因复合1μg/kg右美托咪定用于20～60岁成人能够缓解持续18 h内的术后疼痛相似，但该次研究在儿童所观察到的镇痛持续时间更长，主要原因在于相关研究［11］证实小儿尤其是学龄前儿童神经鞘膜未完全形成，所需要的局麻药浓度更低有关。在阻滞效果上，L组在外科切皮时，发生体动5例（18%），而LD组仅有1例，既往的研究［12］证实右美托咪定椎管内给药后会与脊髓背角α2AR受体相结合从而抑制疼痛信号向中枢的传导，同时在外周水平也可抑制伤害性信号向脊髓的传递，因此LD组即使降低了罗哌卡因的浓度但复合了佐剂仍保证了麻醉效果，同时在术后24 h内追加的镇痛药物次数明显减少；运动阻滞（尿潴留）在L组和LD组分别发生2例、1例，且两组均发生在术后6 h内，但两组比较没有统计学意义；在心动过缓、过度镇静和恶心呕吐方面两组比较没有差异，先前的研究［13］发现儿童椎管给予1～2μg/kg右美托咪定后心动过缓和过度镇静的发生率较高，而Kamal等［14］报道的在骶管阻滞中复合2μg/kg右美托咪定的研究中发现血流动力学改变及心动过缓，过度镇静的发生率没有统计学意义，并认为这些不良反应是呈剂量依赖性的，在儿童的血流动力学不良反应似乎不如成人那样明显，且右美托咪定的清醒镇静效应可被轻微刺激轻松逆转唤醒；同时椎管内给药后药物进入血液循环的速度低于直接静脉泵注，因此发生心动过缓的概率低于直接静脉用药；在恶心呕吐方面L组发生3例，均出现在术后6 h内，考虑是七氟烷麻醉后的常见并发症［15］，但与LD组比较没有统计学差异，也可能与该研究的样本量较小有关。

综上所述，骶管阻滞使用0.15%罗哌卡因复合1μg/kg右美托咪定用于小儿尿道下裂成形术麻醉效果满意，并且在术后能提供24 h的有效疼痛缓解，是一个可安全用于小儿骶管阻滞的良好佐剂。