经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定治疗胸腰段骨折临床讨论

李育康

云南省保山市人民医院骨二科，云南保山 678000

在临床常见脊柱骨折类型中，胸腰椎骨折十分多见，临床早期一般选择手术方式进行治疗， 而何种手术方式治疗也是目前正在不短研究的课题之一[1]。 传统后正中入路主要是剥离患者双侧椎板和棘突， 进而将椎旁肌显露出来，由于该方式过度牵拉和剥离椎旁肌，会导致患者的出血量较多，严重情况下还会导致患者的椎旁肌坏死、缺血等，易损伤患者神经组织，进而出现腰背部疼痛等较多并发症，导致其使用受到限制[2-3]。 而较多临床资料显示，选择经椎旁肌间隙入路，并不需要对椎旁肌进行剥离，所以存在创伤较小、出血量较少的特点，同时，患者的术后恢复速度也较快。 该次研究主要针对胸腰椎骨折患者选择不同方式进行治疗， 该次研究的研究对象为该院收治的60 例胸椎骨折患者，2017 年12 月—2018 年12 月为该次实验研究的时间范围，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择胸腰椎骨折患者60 例，通过电脑随机分组的方式将其分为两组，30 例每组。纳入标准：胸腰段骨折（T11-L2），外伤性骨折，ASIA 为E 级，TLICS 评分＞4 分。

该次实验研究已经得到了医学伦理委员会的批准认可。

所有患者均已经知晓了该次实验研究的全部内容，并自愿参与到该次实验研究当中。

观察组:其中男性16 例、女性14 例；年龄范围在32～60 岁，中位年龄为（48.52±2.31）岁；骨折类型：爆裂型骨折12 例、 压缩型骨折18 例； 损伤部位：T11段8 例、T12段6例、L1段4 例、L2段12 例；受伤原因：高空跌落11 例、重物击打10 例、交通事故9 例。

对照组:其中男性17 例、女性13 例；年龄范围在30～60 岁，中位年龄为（50.24±1.67）岁；骨折类型：爆裂型骨折13 例、 压缩型骨折17 例； 损伤部位：T11段9 例、T12段5例、L1段4 例、L2段12 例；受伤原因：高空跌落11 例、重物击打11 例、 交通事故8 例。 两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 传统入路椎弓根内固定治疗：透视体表定位伤椎的椎弓根并标记，行后正中切口10～12 cm，切开后首先剥离患者双侧椎板和骨性棘突，椎旁肌向外侧牵拉，在其横行方向剥离达到关节突关节部位显露进针点置入5～6 枚椎弓根螺钉，并进行复位固定。

1.2.2 观察组 治疗内容：观察组实施经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定治疗，根据其具体情况选择适宜的麻醉方式，之后告知患者取俯卧位， 在透视下对患者的胸腰椎骨折位置进行密切地观察，并对需要的位置进行标记等，还需要明确患者皮肤的切口情况， 并在其后正中部位做一道纵形切口，切口长度在10 cm 左右，向两侧将深筋膜和皮肤进行分离，寻找最长肌的肌间隙和双侧的多裂肌，于中线旁2 cm 位置切开胸腰筋膜[4-5]。 在最长肌，多裂肌肌间隙钝性分离至关节突， 不要经肌肉间分离， 否则增加出血，使用椎弓根钉棒系统行内固定处理，最后缝合肌间隙筋膜和皮肤。

两组患者骨折椎体复位固定方法相同， 均在术后保持平卧位，给予其抗生素抗感染治疗，时间为1～3 d，并对引流量进行观察，术后24～48 h 拔出引流管。 术后早期佩戴胸腰支具开始下地活动。

1.3 观察指标

对比治疗效果和手术情况。

治疗效果的判定：①患者经治疗后，其后突角度和椎体高度恢复正常，且无疼痛感，被认定为显效；②患者经治疗后，后突角度和椎体高度显著好转，伴有轻微疼痛，腰背部存在轻微酸胀感，被认定为有效；③患者经治疗后，未达到上述指标，被认定为无效[6]。

1.4 统计方法

用SPSS 21.0 统计学软件处理数据， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 60 例胸腰椎骨折患者治疗效果Table 1 Treatment effect of 60 patients with thoracolumbar fractures

表2 60 例胸腰椎骨折患者手术情况（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

表2 60 例胸腰椎骨折患者手术情况（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

组别观察组对照组t 值P 值手术时间（min）54.31±1.64 62.85±1.64 20.168 0.000术中出血量（mL）术后引流量（mL）伤椎Cobb 角纠正率（%） 腰背痛VAS 评分（分）86.85±1.22 326.64±1.54 668.495 0.000 81.64±1.97 215.64±1.33 308.780 0.000 85.97±1.21 90.31±1.24 13.720 0.000 0.72±0.03 1.89±0.65 9.848 0.000

2.2 两组手术情况比较

观察组胸腰椎骨折患者手术时间（54.31±1.64）min、术中出血量（86.85±1.22）mL、术后引流量（81.64±1.97）mL、伤椎Cobb 角纠正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 评分（0.72±0.03）分，较对照组指标更有优势，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

3 讨论

人体腰椎11 段和腰椎2 段是活动度较大关节，同样，也是属于两个生理弯曲情况， 也称之为胸椎后曲以及腰椎前曲的一个重要转折点，通过较多临床资料显示，在人体椎体排列一般直线， 而对于传导暴力缓冲的作用并不是很大，该区间的脊柱一般也是胸腰椎，发生骨折的概率也较高，会对患者的关节功能造成一定的损伤，影响患者的生活以及工作， 甚至可能还会降低患者的生活质量水平，因此，在诊断结果确诊为该类疾病后，需要立即选择手术方式进行治疗，保障患者生命安全。 传统入路方式过度牵拉和剥离软组织和椎旁肌， 易损伤脊神经后内侧支及腰动脉后支，易导致椎旁肌神经出现缺血缺氧症状，情况严重还会使得患者的腰背部肌肉出现疼痛或萎缩的现象，严重损伤脊柱正常稳定结构，影响躯干肌肉强度，容易引起腰背部疼痛，对患者预后造成不利影响[7]。 而经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定治疗无需对椎板和棘突行广泛性的剥离椎旁肌， 从椎旁肌间隙进入避免了对椎旁肌的血供和神经支配的损伤， 在一定程度上有效保护患者的椎旁肌的生理功能（正常），在手术后还可以尽快地下床锻炼，早期进行腰背肌功能锻炼等，尽快地提高患者的预后价值。 可以明显减少术后腰背部疼痛和脊柱僵硬等并发症。 同时缩短了住院时间、手术时间短、出血量少，创伤小，利于患者早期功能康复。

该研究观察组治疗总有效率为96.67%、 手术时间（54.31±1.64）min、术中出血量（86.85±1.22）mL、术后引流量（81.64±1.97）mL、伤椎Cobb 角纠正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 评分（0.72±0.03）分，较对照组指标更有优势（P<0.05）。 该次实验研究与医学界的相关研究结果相似，具有可信性。 贺双军等人[8]的研究结论为采用椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折31 例, 全部病例均采用两侧钝性分离最长肌和多裂肌间隙显露关节突,置入椎弓根螺钉并复位内固定.该组平均手术时间100 min,平均术中出血量140 mL,平均术后引流量60 mL,无血肿及术后感染，19 例经6～12 个月随访,无腰背痛,效果优良。这一研究结论与该文相似，说明该文的研究具有可信性。

综上所述， 开放经椎旁肌间隙入路椎弓根内固定治疗胸腰段骨折不损伤椎旁肌， 同时还可有效保留患者韧带复合体的完整性，创伤较小，出血量较少，安全有效，符合微创要求且学习曲线短容易掌握，临床效果显著，值得进一步推广与普及。