骨科清洁手术预防用抗菌药干预前后对比分析

陈 璐（泰州市人民医院 泰州 225300）

抗菌药物的不合理使用越来越受到社会各界的关注，特别是清洁手术不合理预防使用抗菌药物，目前这种现象在各大医院较为普遍[1]。为了改善这一状况，某院加强了对骨科清洁手术预防性使用抗菌药物的干预，规范抗菌药物的预防使用与管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源：由计算机中心调取某院2011年4—6月及2013年10～12月所有骨科清洁手术病例的病案号，从病案室随机抽取上述时间段的病例各52份，分别作为非干预组与干预组。病例纳入标准：年龄小于80岁，术前体温、血象正常，无感染征象，切口全部为甲级愈合，术后无感染[2]。

1.2 方法步骤

1.2.1 填写调查表格：采用回顾性调查方法，设计调查表格，内容包括：基本情况、手术情况（手术名称、手术起止时间、切口类别）、用药情况（抗菌药物的种类、用法用量、用药起止时间）、有无感染情况等。将这些信息填入调查表格。

1.2.2 制定评价标准：参照《抗菌药物临床应用指导原则》和“38号文件”，制定抗菌药物预防使用合理性评价标准，见表1。内容包括：用药适应症、药物选择、给药时机、用药疗程等。

表1 骨科清洁手术抗菌药物预防使用合理性评价标准

1.2.3 制定干预措施：为进一步巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动的成果，制定以下干预措施。具体包括：①加强宣传与教育：每季编写药讯，介绍抗菌药物合理应用知识，发放到各个科室。②落实管理责任：医院与临床科室签订抗菌药物合理应用责任书，根据临床各科专业情况，科学设定抗菌药物应用控制指标，并将考核情况作为晋升、评优的重要依据。③加强购用管理：严格按照国家、省政府关于药品集中招标采购的要求，在江苏省药品集中采购监管平台上统一采购，严格控制抗菌药物购用数量。④落实医嘱处方点评制度：组织药学专业技术人员每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开的处方、医嘱进行点评，监督临床合理用药。⑤建立奖惩制度：每月在公告栏公布抗菌药物使用率，奖励合理使用抗菌药物前10名的医师；而对于不合理使用抗菌药物前10名的医师进行通报批评。

1.2.4 统计学方法：采用Excel及SPSS19.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用（±s）表示，干预前后采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料：经筛选，非干预组合格病例52例，平均手术时间（1.6±1.0）h；男性24例，女性28例。干预组52例，平均手术时间（1.5±0.7）h；男性26例，女性26例。手术种类包括内固定取出术、一般内固定手术、各种人工关节置换术等。两组在总例数、手术时长、患者性别、手术类型等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 抗菌药物的应用情况

2.2.1 预防使用率：非干预组预防使用抗菌药52例，术后平均预防用药时间（5.9±2.6）d，预防使用率达100%；干预组预防使用抗菌药物27例，术后平均预防用药时间（2.2±1.1）d，预防使用率51.9%，两组比较差异极显著（P<0.01），说明干预效果良好。

2.2.2 抗菌药物使用种类：手术预防用抗菌药物表规定：一般骨科手术首选第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术用第一、二代头孢菌素及头孢曲松[3]。非干预组预防用药的52例选药合理率57.2%，而干预组预防用药的27例选药合理率达100%，较非干预组明显上升，见表2、表3。

表2 干预前后抗菌药物使用种类与应用频次

表3 干预前后抗菌药物使用品种与应用频次

2.2.3 给药时机与疗程：见表4。

表4 抗菌药物给药时机与用药疗程统计

3 讨论

3.1 预防用药使用率：医疗机构清洁手术预防使用抗菌药比例不应超过30%，干预前某院骨科清洁手术预防用抗菌药使用率达100%，严重超标。通过干预，预防用抗菌药物使用率降至51.9%，干预效果显著，但与要求仍有一定差距。在没有预防使用抗菌药物的情况下，感染的发生率可以通过以下方式降低：提高手术技术，尽可能减少手术过程中组织创伤；术后补充营养，提高抗感染能力；严格执行消毒隔离制度等[4]。

3.2 抗菌药物的选择：用于预防骨科清洁手术的抗菌药应选用主要对葡萄球菌有效且在骨关节中浓度较高，相对广谱、安全且价格较低的品种[5]。而主要作用于Gˉ菌的药物，例如第三代头孢菌素和酶抑制剂复合剂，通常为不合理用药[6]。由表2可知，干预后较干预前，第一代头孢菌素使用率提高了62.4%，未再使用第二代头孢菌素，第三代头孢菌素使用率变化不大，且因个别手术时间较长，头孢曲松对大多数革兰阳性菌和阴性菌有较强的抗菌活性，半衰期长，应用较为合理。由表3知，干预前应用频次占前三位的是头孢替安、五水头孢唑啉钠、磺苄西林钠；干预后只用了五水头孢唑啉钠及头孢曲松。干预后不再使用除第一代头孢菌素及头孢曲松外的抗菌药物，可见，通过干预某院绝大部分医师开始改变用药习惯，药物选择基本规范，干预效果显著。

3.3 预防给药时机及疗程：指导原则规定：清洁手术术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时首次给药，局部组织中已达到足够杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度；手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h[7]。由表4可见，术前未预防使用抗菌药物由非干预组的23例上升到干预组的33例，差异显著（P<0.05）；术前0.5～2 h预防给药无显著差异；术后不再使用抗菌药物由非干预组的2例上升到干预组的31例，差异极显著（P<0.01）；术后用药时长大于48 h由非干预组46例降至干预组的4例，差异极显著（P<0.01）。上述结果说明绝大多数医师能够适时给药，使其以有效浓度进入手术部位，做到合理有效用药[8]。但干预组仍有1例术前大于24 h预防使用抗菌药物，明显不合理，既达不到预防效果又增加经济负担，临床药师应注意并继续深入临床进行干预。

3.4 小结：综上所述，某院临床药师对骨科清洁手术预防用抗菌药物实施干预措施后，效果显著，并在抗菌药物的选择和预防用药时机等方面取得了重大进展。但也应该注意仍有部分问题，比如说预防使用率高、预防用药疗程过长等。抗菌药物的监管工作任重而道远，需要不断努力，进一步完善干预措施以达到降低、控制和合理使用抗菌药物的目的，促进合理用药。