溶栓与抗凝治疗肺栓塞的临床疗效及出血风险的回顾性分析

胡辉荣 陈锋（成都市第三人民医院呼吸与危重症医学科成都610000）

肺栓塞是临床颇为常见的一种病理生理综合征，主要是由体循环内的相关栓子脱落，将其肺动脉或分支阻塞，导致肺循环功能发生障碍[1]。目前，临床上治疗肺栓塞主要包括溶栓与抗凝两种方法，但二者均具有一定的出血风险[2]。对于血流动力学较为稳定的肺栓塞应该选择何种方式治疗，是当前困扰医生的一大难题，临床上仍不能形成共识[3-4]。本研究中，笔者回顾性分析2016年7月—2019年7月所在医院收治的60例肺栓塞患者临床资料，探讨分析溶栓与抗凝治疗的临床疗效及出血风险，旨在为选择最佳治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年7月—2019年7月笔者医院收治的60例肺栓塞患者临床资料，均在发病后24 h内就诊，经肺动脉造影或者CT检查确诊符合中华医学会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，排除半年内缺血性卒中史、1个月内胃肠道出血或外科手术史、中枢神经系统肿瘤、已知出血等。根据治疗方法，分为溶栓组（n=22例）与抗凝组（n=38例）。溶栓组男性14例，女性 8例；年龄 44～69 岁，平均年龄（53.2±4.8）岁；合并高血压7例，心血管疾病4例，糖尿病2例，下肢静脉血栓4例；吸烟9例。抗凝组男性23例，女性15例；年龄42～69岁，平均年龄（53.7±5.4）岁；合并高血压12例，心血管疾病7例，糖尿病6例，下肢静脉血栓11例；吸烟14例。组间一般资料比较P>0.05。

1.2 研究方法：溶栓组接受常规溶栓治疗，具体方案为：①使用阿替普酶（进口药品注册证号S20160055，德国勃林格殷格翰）50 mg持续静脉滴注2 h；②溶栓结束后每2 h监测一次活化部分凝血酶时间（ATPP）；③当阿替普酶溶栓结束后ATPP<正常值2倍时，注射依诺肝素（进口药品注册证号H20170269，北京安万特）进行治疗；④皮下注射依诺肝素100 U/kg 1次/12 h。抗凝组接受常规抗凝治疗，具体方案为：①皮下注射依诺肝素100 U/kg 1次/12 h。两组在应用依诺肝素时，同时口服华法林（国药准字H37021314，齐鲁制药），国际标准化比值（INR）达到2.0时结束依诺肝素治疗。

1.3 评价指标：比较两组临床治疗效果、心功能指标及出血并发症发生情况。临床治疗效果评价标准：①显效：呼吸困难等临床症状基本消失，CT检查肺部缺损缩小70%以上；②有效；呼吸困难等临床症状有所缓解，CT检查肺部缺损缩小30%～70%；③无效：呼吸困难等临床症状未见明显缓解，CT检查肺部缺损缩小低于30%。总有效=显效+有效。心功能指标包括左、右心室舒张末内径和心脏肌钙蛋白水平。

1.4 统计学方法：运用SPSS17.0软件行t、χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果比较：溶栓组临床治疗总有效率86.4%高于抗凝组的60.5%（P<0.05）。见表1。

表1 临床治疗效果比较[n（%）]

2.2 心功能指标比较：溶栓组治疗后右心室舒张末内径明显低于抗凝组（P<0.05）。见表 2。

表2 心功能指标比较（n，±s）

表2 心功能指标比较（n，±s）

组别 例 左心室舒张末内径（mm） 右心室舒张末内径（mm） 心脏肌钙蛋白（ng/mL）数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后溶栓组2241.5±6.445.7±5.835.1±5.426.7±3.51.23±0.510.92±0.47抗凝组3841.3±6.245.2±6.335.4±5.231.9±3.31.28±0.570.81±0.42 t 0.1190.3080.2129.4710.3400.936 P0.9060.7600.8330.0000.7360.355

2.3 出血并发症情况比较：溶栓组出血并发症发生率27.3%高于抗凝组的7.9%（P<0.05）。见表3。

表3 出血并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

肺栓塞的病情复杂，大多与其他疾病并存，临床诊断与治疗的难度较大，如不及时采取有效的治疗干预措施，病情进展可造成肺循环障碍，肺动脉压迅速升高，加重右心室负荷，严重危害健康与生命安全[5]。溶栓与抗凝是治疗肺栓塞的重要手段，抗凝是最基本的治疗措施，可以有效抑制血栓形成，防止病情复发；而溶栓则可以迅速溶解血栓，有效改善血液循环，改善肺组织灌注[6]。但是，溶栓与抗凝治疗的共同特点都是可导致出血并发症，二者在肺栓塞的临床治疗选择上，仍具有一定的争议[7]。

本研究结果显示，溶栓组临床治疗总有效率86.4%高于对照组的60.5%（P<0.05），治疗后右心室舒张末内径明显低于对照组（P<0.05），笔者认为，阿替普酶作为一种血栓溶解药物，可以有效作用于人体内源性纤维蛋白溶解系统，其两个环状结构对纤维蛋白具有强大亲和力，能够显著增强该纤溶系统活性，将纤溶酶原特异性转变为纤溶酶，促使纤维蛋白与块状血肿降解转变[8]。采用阿替普酶进行肺栓塞溶栓治疗，能够迅速改善右心功能，促进临床症状改善，具有更高的临床治疗效果。同时，溶栓组出血并发症发生率27.3%高于对照组的7.9%（P<0.05），提示溶栓治疗过程会对血小板的正常功能产生一定的影响，在机体存在某些出血风险或者外界刺激时，可导致皮下瘀斑、牙龈出血、尿道出血、颅脑出血，出血并发症发生率高于抗凝组。因此，肺栓塞采用溶栓治疗仍需谨慎选择。